Filip Vrubel, náměstek ministra zdravotnictví je přesvědčen o tom, že český systém stanovování úhrad ze zdravotního pojištění u léků a léčiv je postaven velice komplikovaně. „Je ale postaven tak, že hledáme tu nejekonomičtější variantu,“ říká v rozhovoru se Zdravezpravy.cz.  

„České maximální ceny i české úhrady jsou postaveny podle toho, jak ten, který lék stojí v zahraničí. A úhrady z veřejného zdravotního pojištění nejsou postaveny na procentní úhradě, to znamená, že bychom hradili sto nebo 90 % ceny, ale mají vlastní způsob určování ceny,“ vysvětluje na úvod Filip Vrubel.  

Jak se vlastně stanovují ceny za léky a léčiva?

Český systém stanovování cena úhrad ze zdravotní ho pojištění u léčiv je postaven velice komplikovaně. A vlastně je postaven tak, že hledáme tu nejekonomičtější variantu. Při stanovování cen léků pro náš trh posuzujeme ceny léčiv ze zahraničí. České maximální ceny i české úhrady jsou postaveny podle toho, jak ten, který lék stojí v zahraničí. A úhrady z veřejného zdravotního pojištění nejsou postaveny na procentní úhrad. To znamená, že bychom hradili sto nebo 90 % ceny, ale mají vlastní způsob určování ceny.

Co by znamenalo v praxi například zavedení pevných doplatků za léky v praxi, jak požadují některé lékárny?  

Museli bychom říci, že všechny ceny léků a léčiv, kterou jsou dneska ceny maximální budou ceny pevné. Problém ovšem je, že realita je taková, že výrobci neuvádějí léky za maximální ceny. Ale za nižší ceny. Někdy ta vata, ten polštář mezi tou cenou maximální a reálnou je v desítkách procent. Pokud bychom řekli, že nechceme uplatňovat tu nižší cenu, ale budeme uplatňovat pevnou a maximální cenu, aby platila všude stejně a byla garantovaná, tak de facto říkáme, že ten farmaceutický průmyslu si může uplatnit přirážku na ceně.

K čemu by to vedlo?

Zjednodušeně řečeno to povede k tomu, že zbohatne pouze farmaceutický průmysl, ale buďto pacient nebo zdravotní pojišťovna musí tuto přirážku doplatit. To, co je dnes ten cenový polštář. A to je podle nás špatně. Tudíž nemůžeme k řešení přijít tímto jednoduchým způsobem.

Jak se váš úřad obecně staví k návrhu na pevné doplatky za léky?

Z naší strany není ideologická nechuť nemít pevné ceny nebo doplatky. Je tu ale velká obava z toho, že nejsme schopni implementovat takovouto legislativu, aby to nemělo dopad na pacienta nebo na pojišťovnu. Pokud ale bude kýmkoli představeno řešení, které by nemělo tyto dva dopady, tak jsme otevřeni se o tom bavit. Ale prozatím nikdo nepřišel s něčím, co by splňovalo výše uvedené podmínky. I když slibů už bylo slyšet hodně.

Situace ne lékárenském trhu

Některé zdroje uvádějí, že pokud nebudou zavedeny pevné doplatky za léky v budoucnu ukončí činnost 600 i 800 lékáren v regionech?

Já si myslím, že ta čísla, která jste uvedl, jsou přehnaná. Ta realita bude jiná. Aktuální čísla ukazují, že pokud dochází v absolutním počtu někde k zavírání lékáren, tak se bavíme někde kolem stovky, ale to neznamená, že tu máme o sto lékáren ročně méně, protože na jiných místech vznikají desítky nových lékáren.

Jak si stojí ČR v dostupnosti lékárenské péče?

ČR má stabilní počet lékáren. Samozřejmě dochází k nějakým lokálním změnám, že pravděpodobně ubývají lékárny v těch méně zalidněných oblastech, a více vznikají lékárny v těch velkých aglomeracích. To je ale přirozené a odpovídá to tomu, že kde je malý počet obyvatel nelze uživit tři, čtyři lékárny.

Co je pro vás důležité?

Pro nás je důležité, aby dostupnost lékárenské péče zůstala zajištěna. Ale v tomto případě je ta dostupnost zajištěna, i když v daném místě bude lékárna i jen jedna. Takže ono je potřeba se na to dívat z hlediska, co ten stát a rezort chce. A to je na jedné straně dostupnost lékárenské péče, to ano, ale na straně druhé ne to, abychom subvencovali lékárenský trh. Tedy, že bychom dávali peníze ze státního rozpočtu, zdravotního pojištění jenom na to, aby někde byla celá řada lékáren.

Jak vnímáte problém s reexporty léků, které u některých léčiv představuji riziko nedosažitelnosti pro pacienta?

Je vždycky se na toto dívat ze dvou úhlů pohledu. Ze systémového pohledu, makročísel, když se na to podíváme, reexporty představují ve finančním vyjádřením nějaké 3,5 % trhu. V objemovém vyjádření je to ještě méně 2,5 % trhu. To znamená, že systémově, z makropohledu to nevypadá, že by reexporty způsobovaly problém v dostupnosti léků v České republice.

Co ale pacient?

Ano. Je ale třeba se na to také podívat pohledem toho konkrétního pacienta, což je i vždy součást pohledu našeho ministerstva. Tak tedy když si uděláme přehledy konkrétních léčiv, tak zjistíme, že jsou tady léky a není to výjimečné, kdy zjistíme, že 80 % až 95 % dodávek na český trh, odchází do zahraničí a je reexportováno. A tyto konkrétní případy jsou případy, kdy to může znamenat nedostupnost daného přípravku pro pacienty.

Tedy systémově reexport není problém u nedostupných léků?

Není hlavní příčinou nedostupnosti léčiv v České republice. Z pohledu jednotlivých případů se může stát, že jeden, tři, pět léků nejsou dostupné právě z hlediska reexportu. Není to žádoucí, protože my máme zájem na tom, aby léky, které byly určeny pro český trh, spotřeboval také český pacient. My nechceme reexport zakazovat. Říkáme, že je to legitimní způsob obchodování, primární právem, ale to, co říkáme je, že nemůže být prováděn na úkor českých pacientů. Tedy nechť je prováděn, ale nechť je pod kontrolou toho samotného výrobce, který ví, kolik na český trh dováží léčiv a on, když dá souhlas distributorovi k vyvezení přípravku. Pokud se zjistí, že vývozem se stalo, že přípravek je nedostupný pro české pacienty, tak pak výrobce musí být potrestán za to, že nezajistil dostupnost. Toto jsou spojené nádoby.

To souvisí s emergentním systémem, který hodláte zavést v příštím roce. Jak byste ho vysvětlil?

Částečně to souvisí s emergentním systémem. Ale jsou to dvě provázané nádoby. Omezení reexportu na výrobce je jenom jedna rovina toho problému. To vám vyřeší tu věc, že je-li přípravek na českém trhu, tak zde zůstane, nepůjde do zahraničí. Tento problém vám vyřeší tu plošnou dostupnost přípravku. Ale vy potřebujete řešit i druhou rovinu toho problému. A tou je situace toho konkrétního pacienta, který má předepsaný recept na přípravek. Přípravek, s nímž jde do nějaké lékárny, kterou si on sám vybere. A v té lékárně není schopen ten daný přípravek získat, protože ta daná lékárna ho nemá na skladě. Není schopná ho v tu chvíli získat. A to je špatně.

Je vždy důvodem, že lék byl vyvezen?

Proč není schopna ho získat z té distribuční sítě je druhá otázka a těch důvodů může být mnoho. Mohou to být logistické, obchodní důvody. Některé lékárny hovoří o monopolizaci, nefungování hospodářské soutěže, k čemuž my ale říkáme to, že pokud to tak je ale příslušný úřad pro ochranu hospodářské soutěže. Nikoli ministerstvo zdravotnictví. Navíc pro nás není důležité ani tak to, co se uvnitř toho trhu děje, pro nás je důležité to, aby pacient, když si vybere jakoukoli lékárnu a obrátí se na ní se žádostí o lék s receptem, tak tak lékárna mu bude schopna zajistit.

Tedy opět jsme u emergentního systému?

Ano, protože jsme zajistili již tu plošnou dostupnost. Protože ten výrobce měl tu povinnost zajistit, že se ten lék dostane do dané lékárny. Protože výrobce má pod kontrolou to, kolik se toho vyrobilo. I to, co se vyvezlo do zahraničí. A to je právě ten emergentní systém.

Takže pokud lékárna je v situaci, kdy do ní přijde pacient s platným receptem s žádostí o lék. A ta lékárna ho nemá, a není ho schopna získat z distribuční sítě, tak se obrátí přímo na výrobce. A ten má povinnost dostat do dvou pracovních dnů daný lék do lékárny. Jakým způsobem to zajistí, zda to udělá sám, najme si na to distributora, to je jedno, to je jeho věc. To je jeho obchodní politika. Nechť se to řídí tržními mechanismy, které dozoruje úřad pro ochranu hospodářské soutěže.

Náklady na léky

Nakolik efektivně funguje podle vás současný trh s léky a léčivy v ČR, v němž se ročně protočí cca 60 miliard korun?

Můj názor je takový, že náš současný systém je maximálně efektivní co do nákladů, protože maximální ceny v republice jsou stanoveny na průměru tří nejnižších cen referenčním koši zemí EU.  Úhrady zdravotního pojištění máme postaveny na nejnižší ceně v zásadě zaměnitelných léčiv v celé Evropské unii. Systém je nastaven směrem dolů, co se týče nákladů. Pravda také je, že je to velmi složitý ten systém. Vyznat se v něm a chápat konsekvence a je dneska schopno jen několik málo odborníků. Do určité míry je to ale daň za jeho efektivitu.

Máte za to, že by stálo za to ten systém zjednodušit?

Čím více zjednodušíme ten systém, tím se ten systém stane dražší pro pacienty, respektive veřejné zdravotní pojištění. To je otázka státu, nakolik najde tu rovnováhu mezi tím vším. Nakolik chce ten systém zprůhlednit a zjednodušit? To by ale pak znamenalo odbourat mnoho výjimek, které jsou dnes v zákoně. A ty výjimky jsou hlavně o tom, jak něco někde ještě zlevnit, jak ještě někde zajistit úspory atd.

Lze v případě celého zdravotního systému hovořit o možných úsporách anebo alespoň řekněme realokaci zdrojů, která by vedla k jeho nižší nákladovosti?

Domnívám se, že řeč nemůže být o úsporách, že by se utrácelo méně. To, co je třeba řešit, je nějaká efektivní realokace zdrojů, o kterých jste mluvil ve druhé části své otázky. To znamená je skutečně najít, kde jsou nějaké neefektivity, které by vedly k tomu, že pokud se určitá část toho segmentu bude řešit jinými způsoby, jinými úhradovými mechanismy, tak se ty prostředky dají věnovat do jiného segmentu.

Mohl byste to uvést na příkladu?

To je třeba to, co my nyní třeba u léčiv řešíme u paragrafu 16. Což do určité míry je separátní minibudget zdravotního systému. Spadá pod segment léčiv a úhrady léčiv ve zdravotním systému. A dneska, když se podíváme, kolik léčiv je hrazeno v paragrafu 16, tak zjistíme, že se bavíme o cca 2 miliardách korun ročně. To, když porovnáme s celým segmentem léčiv, tedy receptových plus zvlášť účtované léčivé přípravky, kde se bavíme o zhruba 50 až 60 miliard korun…

Co z toho plyne?

Když se podíváme blíže na ten subsegment paragrafu 16, tak zjistíme, že ty léky jsou hrazeny za úhradové ceny, které jsou častokrát vyšší než ceny u stejného léku standardně zařazeného. To znamená přes SUKL [Státní ústav pro kontrolu léčiv] mezi úhradovými léky.

[Léčivý přípravek může mít úhradu stanovenou SUKLem pro nějakou indikaci, pak přijde pacient, který ten lék potřebuje ale s nehrazenou indikací u tohoto léku. A tak se obrací na paragraf 16.]

Z těch zkušeností, které máme, a mají je zdravotní pojišťovny, se najednou zjišťuje, že pro tu nestandardně hrazenou indikaci, tedy tu na paragraf 16, si firma nárokuje vyšší částku. Tedy u stejného léku si narokuje vyšší peníze, než u stejného léku dle standardně hrazené indikace.

Jak je to možné?

Právě to je ta neefektivita, která mi říká, že jestliže já se postarám o to, aby co nejvíce léčiv šlo do standardní úhrady, tak budeme za každý takový případ platit méně. A takto ušetřené prostředky můžeme využít k tomu, aby se více pacientů vyléčilo standardně hrazenými přípravky. Třeba v centrové péči.

Takže ty dílčí realokace v tom systému jsou podle mne ta správná cesta, jak zefektivnit celý systém. Nikdy to nebude o tom, že se ta křivka zlomí a začne systém šetřit. O tom to není. Je to o tom, abychom za ty peníze, které do toho systému jdou vyléčili více pacientů a efektivněji.

Filip Vrubel má na Ministerstvu zdravotnictví ČR na starosti zejména legislativu k zavedení lékového záznamu a dalších funkcionalit spojených s eRecepty. Dalším jeho významným úkolem je stabilizace lékárenského sektoru, především odměňování a zajištění dostupnosti lékáren a koordinace legislativní revize systému cen a úhrad léčiv.

 

 

 

ZANECHAT ODPOVĚĎ

Please enter your comment!
Please enter your name here