Náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel je přesvědčen o tom, že český systém stanovování úhrad ze zdravotního pojištění u léků a léčiv je sice komplikovaný, ale zároveň i velice dobře nastavený ve prospěch pacientů. A dobrý je podle něj i chystaný emergentní systém.
„Maximální ceny léků jsou v ČR stanovovány na průměru tří nejnižších cen referenčního koše zemí EU. A úhrady zdravotního pojištění máme postaveny na nejnižší ceně v zásadě zaměnitelných léčiv v celé EU. Co se týče nákladů, systém je nastaven směrem dolů. Pravda ale je i to, že jde o velmi složitý systém,” říká v rozhovoru pro Zdravezpravy.cz.
Jak se v ČR stanovují ceny za léky a léčiva?
Český systém stanovování cen úhrad ze zdravotního pojištění je u léčiv postaven velice komplikovaně. A vlastně je postaven tak, že hledáme tu nejekonomičtější variantu. Při stanovování cen léků pro náš trh posuzujeme ceny léčiv ze zahraničí. České maximální ceny i české úhrady jsou postaveny podle toho, kolik daný lék stojí v zahraničí. A úhrady z veřejného zdravotního pojištění nejsou postaveny na procentních úhradách. To znamená mají vlastní způsob určování ceny.
Nakolik efektivně funguje podle vás současný trh s léky a léčivy v ČR, v němž se ročně protočí cca 60 miliard korun?
Můj názor je takový, že náš současný systém je maximálně efektivní co do nákladů. Maximální ceny léků jsou v ČR stanovovány na průměru tří nejnižších cen referenčního koše zemí EU. A úhrady zdravotního pojištění máme postaveny na nejnižší ceně v zásadě zaměnitelných léčiv v celé Evropské unii. Systém je nastaven směrem dolů, co se týče nákladů. Pravda ale je i to, že je to velmi složitý systém. Vyznat se v něm, chápat konsekvence, je dneska schopno jen několik málo odborníků. Do určité míry je to ale i daň za jeho efektivitu.
Máte za to, že by stálo za to ten systém zjednodušit?
Čím více zjednodušíme ten systém, tím se stane dražší pro pacienty, respektive pro veřejné zdravotní pojištění. Toto je navíc otázka státní politiky, nakolik najde tu rovnováhu mezi tím vším. Nakolik chce ten systém zprůhlednit a zjednodušit… Když ho bude chtít mít jednoduchý, znamená to odbourat mnoho výjimek, které jsou dnes v zákoně. A ty výjimky jsou hlavně o tom, jak něco někde ještě zlevnit, jak ještě někde zajistit úspory atd.
Reexporty nejsou zásadní problém
Jak vnímáte problém s reexporty léků, které bývají jednou z příčin výpadků léků z distribuce?
Je potřeba se na to dívat ze dvou úhlů pohledu. Ze systémového pohledu, makročísel, reexporty představují ve finančním vyjádření nějaké 3,5 % trhu. V objemovém vyjádření je to ještě méně. Je to 2,5 % trhu. To znamená, že systémově, z makropohledu to nevypadá, že by reexporty způsobovaly problém v dostupnosti léků v České republice.
Co ale pacient, který nedostane v lékárně svůj lék, protože ten lék byl vyvezen třeba do Německa?
Ano. Je třeba se na to také podívat pohledem konkrétního pacienta, což je i vždy součást pohledu našeho ministerstva. Tak tedy, když si uděláme přehledy konkrétních léčiv, tak zjistíme, že jsou tady léky a není to výjimečné, kdy zjistíme, že 80 % až 95 % těchto léků [pro český trh], odchází do zahraničí. Je reexportováno. A tyto konkrétní případy jsou případy, kdy to může znamenat nedostupnost daného léčiva pro pacienty. Přesto reexporty nejsou hlavní příčinou situace, kdy se některý z léků stane nedostupným pacientovi.
Tedy systémově reexport není problém?
Z pohledu jednotlivých případů se může stát, že jeden, tři, pět léků nejsou dostupné právě z hlediska reexportu. Není to žádoucí, protože my máme zájem na tom, aby léky, které byly určeny pro český trh, spotřeboval také český pacient. Přesto znovu říkám, že reexporty nejsu hlavní příčinou nedostupnosti léčiv v České republice.
Přesto chystáte emergentní systém…
Ano. To se ale nijak nevylučuje. My nechceme reexporty zakazovat. Říkáme, že je to legitimní způsob obchodování, primární právo. Ale také chceme, aby nebyl prováděn na úkor českých pacientů. Tedy nechť je prováděn, ale nechť je pod kontrolou toho samotného výrobce, který ví, kolik na český trh dováží léčiv. A dále ať je jeho zodpovědností, když dá souhlas distributorovi k vyvezení léčivého přípravku, zajistit to, aby se vývozem léčivého přípravku nestalo, že se sám přípravek stane nedostupný pro české pacienty. Pokud výrobce umožní reexport i navzdory tomu, že se lék stane nedostupným v ČR, musí být potrestán. To jsou spojené nádoby.
Emergentní systém a výpadky léků z distribuce
Řekl jste, že reexporty jsou jen jedním z důvodů, proč pacient nedostane v lékárně lék, pro který si přišel. Co jsou další důvody?
Ano. Omezení reexportu na výrobce je jenom jedna rovina tohoto problému. Emergentní systém vám vyřeší tu věc, že je-li přípravek na českém trhu, tak zde zůstane, nepůjde do zahraničí. Vyřeší vám plošnou dostupnost přípravku. Ale vy potřebujete řešit i druhou rovinu toho problému. A tou je situace toho konkrétního pacienta, který má předepsaný recept na přípravek, ale v lékárně ho nedostane, protože ho daná lékárna nemá na skladě. Anebo ho není schopná v tu chvíli získat.
Proč?
Lékárna k tomu může mít mnoho důvodů. Mohou to být logistické i obchodní důvody. Některé lékárny hovoří o monopolizaci, nefungování hospodářské soutěže… V tom případě ale je třeba se obrátit na antimonopolní úřad. Ne Ministerstvo zdravotnictví ČR. Navíc pro nás ani tak není důležité to, co se děje uvnitř toho trhu, pro nás je důležité to, aby pacient, když si vybere jakoukoli lékárnu a obrátí se na ní se žádostí o lék s receptem, tak ta lékárna mu ten lék bude schopna zajistit.
Tedy znovu věc řeší emergentní systém?
Ano, emergentní systém zajistí plošnou dostupnost daného léku. Takže pokud se lékárna dostane do situace, kdy do ní přijde pacient s platným receptem a s žádostí o lék, ale ta lékárna ho nemá, a není ho schopna získat z distribuční sítě, tak se obrátí přímo na výrobce. A ten má povinnost dostat do dvou pracovních dnů daný lék do lékárny. Jakým způsobem to zajistí, zda to udělá sám, najme si na to distributora, to je jedno, to je jeho věc. To je jeho obchodní politika. Tak jako tak, emergentní systém zajistí, že daný lék dostane v dané lhůtě jak daná lékarna, tak pacient.
Pevné doplatky v praxi
Co si myslíte o zavedení pevných doplatků za léky, jak je například požaduje Česká lékárnická komora [ČLnK]. Co by přinesly v praxi?
Museli bychom říci, že všechny ceny léků a léčiv, které jsou dneska ceny maximální, budou ceny pevné. Problém ovšem je, že realita je taková, že výrobci neuvádějí léky za maximální ceny. Ale za nižší ceny. Někdy ta vata, ten polštář mezi tou cenou maximální a reálnou, je v desítkách procent. Pokud bychom tedy řekli, že nechceme uplatňovat tu nižší cenu, ale budeme uplatňovat pevnou a maximální cenu, aby platila všude stejně a byla garantovaná, tak de facto říkáme, že ten farmaceutický průmyslu si může automaticky uplatnit přirážku na ceně.
K čemu by to vedlo?
Zjednodušeně řečeno by to vedlo k tomu, že zbohatne pouze farmaceutický průmysl, ale buď pacient, anebo zdravotní pojišťovna mu bude muset vždy doplatit tuto přirážku. Doplatit i to, co dnes je ten cenový polštář. A to je podle nás špatně. Tudíž nemůžeme [Pozn. redakce: ke změně odměňování lékáren] k řešení přijít tímto jednoduchým způsobem.
Jak se váš úřad obecně staví k návrhu na pevné doplatky za léky?
Z naší strany není ideologická nechuť nemít pevné ceny nebo doplatky. Je tu ale velká obava z toho, že nejsme schopni implementovat takovouto legislativu, aniž by to nemělo dopad na pacienta nebo na pojišťovnu. Pokud ale bude kýmkoli představeno řešení, které by nemělo tyto dva dopady, jsme otevření o něm diskutovat. Prozatím ale nikdo nepřišel s něčím, co by splňovalo výše uvedené podmínky. I když slibů už bylo hodně…
Situace na lékárenském trhu
Zástupci České lékárnické komory uvádějí, že pokud nebudou zavedeny pevné doplatky za léky může ukončit činnost až 600 i 800 lékáren v regionech.
Já si myslím, že ta čísla, která jste uvedl, jsou přehnaná. Realita bude jiná. Aktuální čísla ukazují, že pokud dochází v absolutním počtu někde k zavírání lékáren, tak se bavíme někde kolem stovky lékáren. Ale to neznamená, že tu každý rok máme o sto lékáren méně, protože na jiných místech vznikají zase desítky a stovky nových lékáren.
Jak si stojí ČR v dostupnosti lékárenské péče?
ČR má stabilní počet lékáren. Samozřejmě dochází k nějakým lokálním změnám, že pravděpodobně ubývají lékárny v méně zalidněných oblastech, a více vznikají lékárny ve velkých aglomeracích. To je ale přirozené a odpovídá to tomu, že kde je malý počet obyvatel nelze uživit tři, čtyři lékárny.
Co je pro vás důležité?
Pro nás je důležité, aby dostupnost lékárenské péče zůstala zajištěna. Ale v tomto případě je ta dostupnost zajištěna, i když v daném místě bude lékárna i jen jedna. Takže ono je potřeba se na to dívat z hlediska, co ten stát a rezort chce. A to je na jedné straně dostupnost lékárenské péče, to ano, ale na straně druhé ne to, abychom subvencovali lékárenský trh. Tedy, že bychom dávali peníze ze státního rozpočtu, zdravotního pojištění jenom na to, aby někde byla celá řada lékáren.
Náklady na české zdravotnictví
Lze v případě celého zdravotního systému hovořit o možných úsporách anebo alespoň řekněme realokaci zdrojů, která by vedla k jeho nižší nákladovosti?
Domnívám se, že řeč nemůže být o úsporách, že by se utrácelo méně. To, co je třeba řešit, je nějaká efektivní realokace zdrojů, o kterých jste mluvil ve druhé části své otázky. To znamená najít neefektivity, které by vedly k tomu, že pokud se určitá část toho segmentu bude řešit jinými způsoby, jinými úhradovými mechanismy, tak se uspořené prostředky dají využít v jiném segmentu. Případně hospodárněji.
Mohl byste to uvést na příkladu?
To je třeba to, co my nyní u léčiv řešíme u paragrafu 16. Což je do určité míry separátní minibudget zdravotního systému. Spadá pod segment léčiv a úhrady léčiv ve zdravotním systému. A dneska, když se podíváme, kolik léčiv je hrazeno v paragrafu 16, tak zjistíme, že se bavíme o cca 2 miliardách korun ročně. […] A když se podíváme blíže na ten subsegment paragrafu 16, tak zjistíme, že ty léky jsou hrazeny za úhradové ceny, které jsou častokrát vyšší než ceny u stejného léku zařazeného standardně mezi úhradové léky. To znamená přes SÚKL [Státní ústav pro kontrolu léčiv].
[Pozn. redakce: Léčivý přípravek může mít úhradu stanovenou SÚKLem pro nějakou indikaci, ale jsou pacienti, který ten lék potřebují pro jinou indikací, ale ta není byť u stejného léku hrazena. A tak se obrací na paragraf 16.]
A právě to je ta neefektivita, která říká, že jestliže se postaráme o to, aby co nejvíce léčiv šlo do standardní úhrady, tak budeme za každý takový případ platit méně. A takto ušetřené prostředky můžeme využít k tomu, aby se více pacientů vyléčilo standardně hrazenými přípravky. Třeba v centrové péči.
Takže ty dílčí realokace v tom systému jsou podle mne ta správná cesta, jak zefektivnit celý systém. Nikdy to nebude o tom, že se ta křivka zlomí a začne systém šetřit. O tom to není. Je to o tom, abychom za ty peníze, které do toho systému jdou, vyléčili více pacientů a efektivněji.
—
Filip Vrubel má na Ministerstvu zdravotnictví ČR na starosti zejména legislativu k zavedení lékového záznamu a dalších funkcionalit spojených s eRecepty. Dalším jeho významným úkolem je stabilizace lékárenského sektoru, především odměňování a zajištění dostupnosti lékáren a koordinace legislativní revize systému cen a úhrad léčiv.
—
Daniel Tácha
