Léčení pro léčení nedává smysl. O tom je přesvědčen předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma. „Pacienti by měli vyžadovat kvalitu. Ale bohužel náš zdravotní systém jim nabízí prozatím hlavně jen tu kvantitu, než aby šel apriorně po kvalitě léčení,“ říká v rozhovoru pro Zdravezpravy.cz.
Více práce, ale větší kompetence – to jsou hlavní rozdíly mezi praktickým lékařem v Německu a tím, který pracuje v Česku. Praktik v Německu může provádět sonografické vyšetření, dělat punkce, rektoskopie, katetrizace a mnoho dalších výkonů. Tvrdí Svatopluk Býma. A nejenom to.
Lečení v ČR a Německu
Narozdíl od tuzemské praxe, klade ta německá větší důraz i na psychosomatiku. Lékař v atestaci musí projít základním kurzem psychosomatické péče. Větší pravomoce mají německé sestry. Je zcela běžné, že v ordinaci funguje jeden lékař a šest sester. Ty se střídají třeba i na recepci a provádějí nejrůznější výkony, které v Česku přísluší pouze praktickým lékařům.
Praktik se také nepotýká s oborovým omezením v předepisování léků, které jsou nutné pro léčení pacienta. Pokud je pacient diabetik, může mu předepsat cokoli, na co má jeho pacient nárok. Fungují zde sdružené praxe a lékař se stará většinou o celou rodinu, od dětí po seniory. Pravidelně navštěvuje domovy pro seniory. Jednou za tři měsíce se praktici z okolí schází za účelem dalšího vzdělávání.
„A obdobně by to mělo fungovat i u nás. Léčení pro léčení nedává smysl,“ říká předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma.
Kdy se dočkáme, že primární péče v ČR bude podobná té v Německu?
Je to cesta. Rozhodně není možné si myslet, že 1. 1. začne všechno fungovat, jak má. Že hned narovnáváme finanční toky v našem zdravotnictví.
V čem je problém?
Hlavní problém je, že naše nemocniční a ambulantní nemocniční lůžková péče bere z celkového rozpočtu na zdravotnictví více než 50 %. A to je nenormální ve všech vyspělých zemích. Je potřeba usměrnit finanční toky více ve prospěch primární a ambulantní péče.
Proč?
Není možné, jak je tomu nyní, že praktičtí lékaři nemohou dělat spoustu věcí, které by dělat v pohodě mohli. Stejně jako třeba zmínění praktici v Německu. Jenomže v ČR nemohou, takže pacienti vyhledávají specialisty. A to naprosto zbytečně. Výsledkem je, že na vážnější pacienty specialisté pak nemají čas. Jsou zahlceni všemi. A to zbytečně prodražuje náklady na zdravotnictví.
Jak si to obecně představujete v praxi?
Docela prostě. Ambulantní péče musí být zaměřena na to, co praktický lékař nemůže zvládnout. A co ještě není do nemocnice. Důvod je, aby se ulevilo nemocnicím. Vše přitom může fungovat efektivněji a většímu prospěchu pacientů.
Co Vás utvrzuje ve Vašem názoru?
Několikanásobně vyšší počet kontaktů pacienta s lékařem a zdravotním systémem za rok. Tedy v ČR, kde je těch kontaktů cca dvanáct ročně, zatímco v Rakousku jich je šest. A to je drahé.
Jak to myslíte?
Představte si to třeba tak, že by v české Škodovce vyhlásili, že pro výrobu jednoho auta je potřeba dvojnásobek práce pracovníků, než je potřeba v Německu. A pak si představte, že by ti dělníci skutečně dělali dvojnásobný počet úkonů, než by dělali u stejného auta dělníci v Německu. Tak, jak byste vyráběl auto? Anebo vyléčil pacienta? Šestkrát nebo dvanáctkrát? Tak samozřejmě, že šestkrát. Nehledě na to, že pokud pacienta lékař vyléčí při šesti kontaktech, může věnovat více péče těm vážnějším pacientům.
Proč je česká primární péče neefektivní?
Protože praktičtí lékaři nemohou v ČR pacienta ani důkladně vyšetřit. Nemohou mu předepsat, co potřebuje. Musejí zbytečně žádat specialisty o konzultace a tak dále a tak dále…
Co s tím?
Je potřeba to systémově řešit. Je nutné uzpůsobit celý ten zdravotní systém. A samozřejmě, že to vyžaduje nejen spolupráci Ministerstva zdravotnictví, ale i zdravotních pojišťoven a dalších poskytovatelů zdravotní péče.
A co spolupráce pacientů?
Ta je samozřejmě taktéž klíčová. Pacienti by měli vyžadovat kvalitu. Ale bohužel systém jim nabízí prozatím hlavně jen tu kvantitu. Než aby šel apriorně po kvalitě.
Z hlediska historie
Jak je to z hlediska historie léčení praktickými lékaři v ČR?
Samozřejmě ten vývoj byl u nás po roce 1948 přerušen. Z toho je potřeba vycházet. I když systém do roku 1960 stále ještě fungoval na zdravých základech. A byl pouze politicky mírně upravován. Dalo by se říci, že stav populace se zdravotně mírně zlepšil. Ovšem po roce 1960 došlo ke stagnaci až do roku 1989. Zvyšovala se střední délka života. Tehdejší kvalita péče nebyla skutečně dobrá. A k dalšímu rozvoji došlo až po roce 1989. A taky samozřejmě došlo k určitým chybám. A to je potřeba si připustit.
K jakým například?
Například přesvědčení, že trh vyřeší vše. Samozřejmě, že trh je důležitý a může vyřešit spoustu věcí. Ale vše ve zdravotnictví rozhodně nevyřeší. V něm je zapotřebí funkční systém a určitá racionalita.
Kdo by to měl hlavně zaručovat?
Zdravotní pojišťovny by měly být manažerem systému. A dlouhodobost systému by mělo zabezpečit Ministerstvo zdravotnictví. Ale pokud máte, teď se omlouvám za ten výraz, u ministra zdravotnictví poločas rozpadu vždy v řádu několika měsíců, tak jak můžete budovat nějakou dlouhodobou koncepci?
Asi ne moc kvalitní…
My se často potýkáme s tím, že jde vše od jedné strany k druhé. Systémy, které jsou iracionálně zavedeny jedním ministrem, jsou druhým ministrem zrušeny. A systém se nevyvíjí optimálně.
Kde Vy vidíte optimální podobu?
Aby se těch cca 300 miliard korun, kterých jde každý rok do zdravotních pojišťoven, užilo s rozmyslem a směřovaly k těm, kteří to skutečně potřebují. A aby se maximálně zlepšoval zdravotní stav populace. Aby se minimálně udržela kvalita zdravotní péče v ČR.
Pokud se bavíme o reformě primární péče, jak by k ní právě měly přistoupit zdravotní pojišťovny?
Zdravotní pojišťovny by si měly za prvé spočítat, co je pro ně nejméně nákladné. A nejméně nákladné je – z hlediska nákladů na financování celého systému – do něj zapojit co nejvíce právě praktických lékařů. Protože ti, jsou pro ně vůbec nejlevnější.
Co dál?
Dále musí dojít k určitému zaškatulkování jednotlivých složek zdravotní péče. A to z toho důvodu, aby se předešlo případům, kdy ušetříte na preskripci nějakého léku 20 nebo 30 korun, ale za jedno vyšetření navíc dáte 500 až 1 000 korun. Tady jde o celkový pohled na racionalitu celého toho procesu. A zejména je potřeba se zajímat o výsledek. Co chceme. My nechceme pacienty jenom léčit, my chceme zlepšit jejich zdravotní stav. A tato cesta musí být zaplacená. Platit jenom léčení pro léčení nemá smysl.
Ví veřejnost, co má čekat od svého praktického lékaře od léčení jím?
Je to hodně o zdravotní gramotnosti. Ministerstvo v současné době zpracovává určitou koncepci, která se týká reformy primární péče. V její dvanácté části má být uvedeno, jak budou edukováni pacienti. Jaké budou jejich povinnosti v systému. Aby se v něm chovali racionálně. Aby jejich zdravotní stav i zdravotní stav jejich blízkých byl co nejlepší.
Myslíte, že to bude veřejnost zajímat?
Musí si uvědomit, že životní styl rozhoduje z 50 %, někteří říkají i z více, o zdravotním stavu člověka. Až pak jdou další složky jako je genetika, zdravotnictví, životní prostředí… Maximum mají lidé ve vlastních rukách, ale racionalita chování tam často chybí. Ale není to jenom jejich chyba. Tématu se nedává patřičný prostor ve školství, v médiích. A i když se zdá, že s tím chce ministerstvo teď něco dělat, je to běh na dlouhou vzdálenost. Navíc je těžké měnit své zvyklosti. Vezměte si, všichni vědí, že kouření je škodlivé, ale vezměte si, kolik procent z naší populace kouří.
Ukazuje se, že mezi praktickými lékaři brzy začnou chybět pediatři. Co si o tom myslíte?
Pediatři si to musí řešit sami. Musí se sjednotit na nějakém východisku. Je jisté, že péče o děti by měla být kvalitní. A můj pohled na věc je, že do 15ti let by děti měly být v rukách praktických dětských lékařů. Co se týká všeobecných praktických lékařů, kteří přebírají, nebo mohou přebrat pacienty od 15ti let, zpravidla je to od 18 roku, tam v současné době jsou. Problém je spíše v lokalizaci nových, mladých lékařů do míst, kde je potřebujeme.
Pojišťovny to nepálí
Kdo s tím může něco udělat?
Tady to není jenom o Ministerstvu zdravotnictví, ale je to záležitost krajů, starostů, ale i zdravotních pojišťoven, které by měly takové lékaře bonifikovat. Je to záležitost specializace a bonifikace specializace u lékařů, kteří jsou na to připravováni. Čili musí být každému jasné, že je lepší mít praxi, dejme tomu 20 až 25 km od centra Prahy než ve vlastní Praze, protože tam nejsem tolik potřeba. I Středočeský kraj má problémy, ale je to i sever a Karlovarský kraj, kde jsou vzdálenosti trošku delší.
Dobře, ale kdo má určující roli?
Síťotvornou roli v tom hrají zdravotní pojišťovny, ale ty se k tomu moc nemají. Důvodem je, že norma o dostupnosti do 35 minut k lékaři, neříká, jestli tam máte dojít pěšky, nebo letadlem, nebo autem… Podle normy by de facto mohl pražský Černý Most být centrem praktických lékařů pro Hradec Králové, protože i to se dá stihnout do 35 minut…
…
Tedy je potřeba, aby pojišťovna řekla, ano v této oblasti chceme a potřebujeme lékaře mít. Může se udělat sdružená praxe, může se ordinovat déle atd… Ale je to o domluvě. A myslím si, že není ani na co čekat. Maximálně až někdo umře…
Proč se pojišťovny nemají k aktivnímu přístupu v této věci?
Protože je to moc nepálí. Pálí to starosty, volené funkcionáře a kraje. A tyto složky by se měly spojit a říci, my potřebujeme lékaře v této lokalitě. A jeden dá prostory, druhý dá peníze. A Když to dají dohromady, tak pro mladé lékaře je vysoce motivující k ním jít.
Máme k tomu ovšem dost lékařů?
My jsme stát, který má relativně ještě dost lékařů. V počtu jsme na pátém, šestém místě v EU. Problém je v té organizaci léčebné péče. Jestli je třeba zachovávat všechny špitály nebo ne? Jestli je reprofilizovat, nebo ne? Jestli musí být ambulantní sféra mohutná, nebo ne? Jestli máme posílit primární péči?
Předpokládám, že v posledním bodě jste za posílení primární péče…
Samozřejmě, že ano. Více pravomocí pro praktiky a optimalizovat ambulantní a nemocniční specialisty. Já v každém případě chci špičková pracoviště, jako jsou fakultní nemocnice, různá centra, bez těch to nejde. Ale pokud ta pyramida nebude funkční a bude i nadále propouštět pacienty do dražších pater, aniž by pacienti byli indikováni, tak se nikdy nedoplatíme. Na to nemáme peníze. Na to nemáme lidi. Na to nemáme podmínky, abychom to zabezpečili.
[Reforma primární péče byla jedním z hlavních témat Kongresu primární péče. Více v článku: Praktičtí lékaři hledají budoucnost v Top Hotelu Praha].
