Ortopedie je základní chirurgický obor zabývající se diagnostikou, léčbou a prevencí onemocnění a poruch pohybového aparátu. To jsou kosti, klouby, svaly, vazy a šlachy. Zároveň jde o obor, který je čím dál víc potřeba.
A pak je tu traumatologie. To je samostatně definovaný obor zaměřený na akutní poranění jakéhokoli orgánu v těle, včetně kostí a pohybového aparátu.
Existují pracoviště zabývající se oběma disciplínami současně. Jedno z nich vede prof. MUDr. Vojtěch Havlas, Ph.D., přední český ortoped, přednosta Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN v Motole, zároveň proděkan 2. LF UK pro specializační vzdělávání, 1. místopředseda České společnosti pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí.
Zdravé Zprávy přetiskují část z rozsáhlého rozhovoru s prof. Havlasem, který poskytl Janu Brodskému z Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví [IPVZ].
—
Když se v běžné populaci řekne ortopedie, většinu lidí jako první napadnou primárně problémy s nohami. Vědí lidé, jakým oborem ortopedie vlastně je, a čím vším se zabývá?
Myslím si, že se zhlédnutím dvou sérií seriálu Nemocnice na kraji města lidé vědí poměrně dost o tom, co je ortopedie. Z tohoto pohledu bylo pro náš obor v 80. letech směrem k jeho publicitě uděláno hodně, ale dnes jsme o nějakých čtyřicet pět let dále, takže znalost může být u mladších generací zkreslená.
Tak začněme od historie až po dnešní situaci…
Název ortopedie vychází z řeckého „orthos“, tedy přímý a „paidion“, což je dítě. V celkovém překladu tedy správné nebo rovné dítě. Ortopedie se skutečně nejdříve zabývala rovnáním končetin, správnou chůzí a správným držením těla. Nicméně dnes jde o velmi široký a subspecializovaný obor, který je především operační, zabývající se vrozenými a vývojovými vadami, onkologií, degenerativními onemocněními kloubů, léčbou kostních a kloubních infektů, deformit páteře, ale také dětskou i dospělou traumatologií, protože přirozenou součástí oboru ve většině světa je také léčba skeletálních úrazů.
Ortopedie je vysoce technický obor
Jak rychle a v čem všem se ortopedie mění v čase a oproti minulým dobám? Třeba i v porovnání s ostatními obory, pokud jde o rychlost nebo vývoj.
Ortopedie je vysoce technický obor, takže veškerá inovace týkající se výzkumů a vývoje se týká především technologií. Jsou pochopitelně i nové operační techniky, velký díl operativy se dnes odehrává miniinvazivně. To znamená, že velké místo zaujímají artroskopické výkony. Veškeré změny se ovšem odehrávají především v oblasti nových technologií a materiálů.
Čím se zabýváte nyní?
Na naší klinice nyní pracujeme na několika výzkumných projektech a dva z nich jsou právě materiálové. Jeden je výzkum hořčíkových materiálů, které se využívají v ortopedii. Druhý výzkum je v oblasti traumatologie, kde zkoumáme speciální nitinolové pruty pro dětskou traumatologii. Další vývoj, který nyní začíná, je v oblasti endoprotetiky.
Proč právě hořčík?
Hořčík je tělu přirozený prvek, který se v těle v podobě šroubku nebo hřebíčku přirozeně vstřebá. Problém je v tom, že se vstřebává někdy moc rychle a jindy moc pomalu. Celý výzkum tak je o kvalitě materiálu versus jeho rychlost vstřebávání, abychom zajistili eliminaci nežádoucích účinků procesu rozkladu hořčíkových slitin. Mezi rozpadové produkty hořčíkových slitin patří totiž mimo jiné vodík. A ten vyvolává nežádoucí efekt v okolních tkáních. Po skončení výzkumu bychom chtěli dojít k tomu, abychom uměli vyrobit plně hodnotné a bezpečné vstřebatelné hořčíkové implantáty. Čímž by odpadla druhá fáze operace v podobě vyndávání kovů.
My děláme ročně 3 500 operací
Dají se nějak procentuálně vyjádřit nejčastější zákroky, kterými se zabýváte? Převažují spíše úrazy nebo onemocnění?
Pokud jde konkrétně o naši kliniku, tak u operativy převažuje dospělá nad dětskou. Největší podíl na celkových počtech představuje endoprotetika a za ní následují artroskopie a speciální rekonstrukce v dětském věku a za třetí jde o úrazy. V podstatě každý den operujeme 2 až 5 nových úrazů. Běžný plánovaný operační program na čtyřech operačních sálech čítá v průměru 15 až 20 pacientů a úrazy jsou z toho určitě čtvrtina až třetina.
To je vysoké číslo…
My děláme ročně 3 500 operací a z toho je přibližně 1 500 úrazů a zbytek jsou plánované výkony.
Jaké unikátní operace provádíte typicky nebo výhradně na vaší klinice v Motole?
Pokud bychom měli vybírat nějakou míru unikátnosti, je asi dána především tím, že se věnujeme kromě dospělých také dětské ortopedii, a především pacientům v přechodném věku, tedy mezi dětstvím a dospělostí. Děláme technologicky náročné operace, například korekce délky končetin nebo korekce osových deformit [více v rozhovoru na webu IPVZ, pozn. red.].
Robotika na sále
Dříve se říkalo: čím větší řez, tím větší chirurg. Platí to stále, když máte robotiku?
To se říkávalo právě tady u nás a říká se to pořád [smích]. „Velký chirurg, velký řez“, říkával docent Smetana, jeden z mých předchůdců, který mě na kliniku kdysi přijímal. Já to občas s humorem také říkám, ale není to úplně pravda. Na druhou stranu taková robotická náhrada kolenního kloubu neznamená automaticky malý řez. Robotika v oblasti ortopedie znamená především výpomoc s přesným a precizním opracováním kosti a usazením implantátů. Naopak v oblasti břišní chirurgie, kdy za lékaře v břišní dutině opravdu operuje chirurgem navigovaný robot, tam by to platit mohlo, ale u nás chirurgickou část odvede nadále vlastníma rukama lékař sám a robot je jen jeho asistentem.
Na rozdíl od jiných oborů v ortopedii robot neoperuje sám?
Leadership operace je stále v rukou chirurga. Ten musí tělo otevřít, udělat přístup, vlastní rukou vede a navádí robota a pouze jednotlivé kostní řezy za něj dělá robotický asistent, protože je udělá skutečně s milimetrovou přesností a pomůže usadit komponenty s přesným vyvážením měkkých tkání. Následně chirurg opět vlastníma rukama operační ránu zašije, přičemž musí být zároveň šetrný ke tkáním. Není to tedy robot – automat a ani si nemyslím, že to tak někdy v ortopedii bude.
Když bolí kolena a kyčle
Bolest kolen nebo kyčlí trápí asi většinu populace. Jak jako pacient ale poznám rozdíl mezi běžnou bolestí a už potřebou navštívit ortopeda?
Záleží především na tom, jak ta bolest vzniká. Když dojde k jasnému úrazu a poranění, tak je rozhodování jednoduché. V ostatních případech je to hodně o edukaci lidí, protože je fakt, že některé návštěvy lékaře jsou ze strany pacientů neopodstatněné a neúměrně zatěžují systém. Obecně tedy záleží na tom, jak dlouho bolest trvá, jak je intenzivní nebo zda narůstá, jestli je nebo není spojena s úrazem a podobně. Bolest, kterou by pacienti rozhodně neměli zanedbat, je bolest způsobená infekcí nebo možným nádorem.
Jde spíše o to jít v první fázi k jinému lékaři než rovnou na chirurgickou nebo ortopedickou ambulanci do nemocnice?
Nikdy není na škodu v těchto případech zajít k lékaři, ať už k praktikovi, nebo ke specialistovi a udělat vyšetření navíc. To je vždy lepší, než abyste něco zanedbal. Typicky v případě, když nastane bolest, která způsobuje otoky a týden neustupuje, dotyčného limituje a vznikla bez úrazu, je určitě namístě situaci řešit. Na druhou stranu, když se člověk jen uhodí do ruky, která ho pak logicky bolí a hned s tím jde k lékaři, třebaže nedochází k otoku ani není snížena funkce končetiny, tak v těchto případech je určitě prostor počkat na další vývoj v čase.
Když se hlásí artróza
Jak se pozná, že se hlásí artróza, a je možné ji léčit případně jí předejít?
Artróza se projevuje bolestí jednoho nebo více kloubů. Jde o degenerativní onemocnění kloubní chrupavky a okolních tkání, které se vyvíjí postupně. Přichází s věkem a málokterý člověk nemá artrózu, pokud se dožije seniorního věku. Artróza je přirozený jev a vzniká opotřebením kloubní chrupavky. Důvodem vzniku může být ale také úraz, dlouhodobá nadváha, nebo jiná onemocnění kloubů. Například u člověka, který měl v 15 letech nitrokloubní zlomeninu, je předpoklad, že za 20 let vznikne artróza, i když bylo místo poranění dobře ošetřeno a léčeno. Poškozená chrupavka se postupem věku rychleji opotřebovává než chrupavka zdravá a nepoškozená. Stupňuje se bolest, zvyšuje se limitace pohybu, nastávají otoky. To jsou průvodní znaky artrózy.
Když pominu úrazy, jde artróze skutečně účinně předcházet?
Určitě ano. Přirozeně zdravou životosprávou, rozumným pohybem, symetrickým zatěžováním kloubů, případné extrémní zatížení vyvažovat relaxační fází, kdy např. po třicetikilometrovém pochodu by mělo následovat plavání, protažení, relaxace, dále udržovat si zdravou tělesnou hmotnost a v neposlední řadě zdravě jíst. Jsou ale lidé, kteří mají geneticky danou dispozici a u nich se artróza často projeví i při dodržování všeho doporučeného.
Co když se někdo ale věnuje sportu, ať už proto, že ho baví, nebo aby byl fit.
To se stává v případech, kdy člověk extrémně přetěžuje klouby, anebo když provozuje sporty, které fyziognomicky nevyhovují jeho tělesné konstituci. U vrcholových sportovců je to bohužel časté. Existují jisté pohybové vzorce, které nejsou u některých sportovních výkonů prováděny správně. Na konkrétním sportovci se dá poznat, jestli je pohybově nadaný na daný sport, zda má vhodnou koordinaci pohybu, správné postavení pánve a zad, dostatečné osvalení příslušných partií a podobně.
Výměna živého kloubu za umělý
Výměna živého kloubu za umělý je nejčastěji označována jako endoprotéza. Tato operace se v Česku provádí přes půl století a patří mezi ty operační zákroky, které lidem rychle a zásadně změní kvalitu života. Jak poznat, že je vhodné poškozený kloub vyměnit za umělý?
Vždy, když indikujeme pacienta k náhradě kloubu, tak zvažujeme několik faktorů. Za prvé stupeň obtíží, tedy jakou má bolest, jestli ji má neustále, jestli ji má i v noci, kolik metrů je schopen ujít. Za druhé posuzujeme objektivní nález, rozsah pohybu a v jakém stavu je kloub. A za třetí vždy posuzujeme také rentgenologický nález, abychom zjistili, v jakém stádiu artróza je. Poslední důležitým faktorem je věk pacienta. Není vhodné, pokud to není jednoznačně indikováno, operovat ve 40 letech, protože endoprotéza je umělý materiál vsazený do živého organismu, který má omezenou dobu funkčnosti. Posledním faktorem je i motivovanost pacienta k operaci. Jsou jasně daná indikační kritéria, podle kterých se rozhodujeme, zdali už je čas operovat, nebo ještě ne.
Proč mezi důležité faktory řadíte motivovanost pacienta?
Protože jde o elektivní, tedy výběrovou operaci. Na ni pacient jít může, ale nemusí, má možnost výběru. Pokud ji podstoupí, může ve výjimečných případech dojít ke komplikacím, a i na to musí být pacient připravený. Nejde tedy jen o samotnou operaci, ale i mentální přípravu, je třeba počítat s následnou rekonvalescencí, rehabilitací, pacient se musí aktivně zapojit do procesu uzdravování. Musí být předem srozuměn a souhlasit s tím, že se tři měsíce v kuse bude věnovat svému tělu, aby se dostal do stavu před artrózou. K dobrému výsledku kloubní náhrady je potřeba spolupracující pacient. Proto mluvím o důležitosti osobní motivace.
Jde o rizikovou operaci?
Určitá rizika jsou, jako u každé operace, sice malá, ale jsou. I ta musí pacient předem znát.
Aktuální trendy v ortopedii
Kam směřují současné trendy v náhradách velkých kloubů?
Současné trendy souvisí asi nejvíce právě se zmíněným zpřesněním usazování kloubních náhrad. Dalším trendem je individualizace endoprotéz, to znamená individuální výroba implantátů podle konkrétních patologických odchylek, což už je dnes také možné. V neposlední řadě jde o zlepšování mechanických vlastností materiálů. Tam se bavíme hlavně o kvalitě, struktuře, pevnosti, designu nebo povrchových vlastnostech implantátu.
Co je měřítkem výsledků dobré operace v dlouhodobém horizontu?
Jednoznačně doba přežívání implantátu v těle. Jde o objektivní výsledky zaznamenané v registrech kloubních náhrad u nás i ve světě.
Co pro sebe sám pacient může před operací udělat, aby dopadla dobře nebo aby na ni byl lépe připraven?
Zásadně důležitá je aktivní spolupráce. I s tím jako lékaři pomáháme. Třeba na naší klinice budeme od letošního podzimu zavádět zrychlený režim perioperační péče a průběhu rekonvalescence po kloubní náhradě, tzv. ERAS [Enhanced Recovery After Surgery]. Takový přístup zásadně vyžaduje spolupráci pacienta před operací, a to jak ve formě edukace a přípravy, tak ve formě výživy a přípravy těla na operační stres. Ze strany operatéra jde o šetrnější operační přístupy, některé další technické změny v průběhu operace, podávání některých léků na zmírnění krvácení a změnu režimu po operaci, kdy budeme pacienty už po 6 hodinách po zákroku stavět a nutit dělat první pooperační krůčky. To vše významně urychlí rekonvalescenci pacienta, sníží dobu pobytu v nemocnici a podobně.
Souvisí nárůst počtu endoprotéz kolenou a kyčlí s životním stylem?
Určitě souvisí. Máme se totiž hodně dobře a tak žijeme často prostopášně a nezdravě. Když se má populace dobře, libuje si často v jiných zálibách, než je péče o tělesnou schránku. Civilizační onemocnění typu obezity mají jednoznačně vliv na rozvoj artrózy.
Někde se čeká dva až tři roky
Jaká je obecně čekací doba na plánované ortopedické výkony?
Čekací doba je regionálně odlišná podle hustoty nemocnic a poskytovatelů zdravotní péče. Předně záleží na konkrétním regionu, jeho lidnatosti a na organizaci péče v dané aglomeraci. Například v Praze je u endoprotéz čekací doba přibližně jeden rok, ale jsou regiony, kde je čekací doba i dva nebo tři roky. Nástroje k řešení čekací doby má ale v rukách především zdravotní pojišťovna. Ona je tím subjektem, který má povinnost pacientovi přístup k péči zajistit. Což s sebou ale nese i riziko, že zákrok pacientovi pojišťovna zajistí např. v jiném regionu na druhém konci republiky, čímž se snižuje komfort pacienta. Není to jednoduché, čekací doba se řeší po celém světě.
Kdybyste srovnal kvalitu české ortopedie a českých ortopedů se zahraničím. Jak si stojíme?
Jednoznačně velmi dobře! Historie české ortopedie je velmi košatá, shodou okolností v letošním roce slavíme 100 let od vzniku České ortopedické společnosti. Profesor Zahradníček [prof. MUDr. Jan Zahradníček, DrSc. – pozn. autora], zakladatel české ortopedie, byl dokonce jedním z pěti spoluzakladatelů světové ortopedické společnosti SICOT. Jméno českých ortopedů ve světě je velmi zvučné. Mám osobní několikaletou zkušenost práce v zahraničí, mohu tedy konkrétně srovnávat a v žádném případě nezaostáváme, a to nejen v případě lékařů, ale i v případě sester a dalšího personálu.
Jan Brodský, IPVZ
Pozn. red.: Toto je pouze část obsáhlého rozhovoru s profesorem Vojtěchem Havlasem. Celý rozhovor je k dispozici zde.
