Udržitelnost financování zdravotní péče, financování nemocnic a zejména pak implementace klasifikačního systému DRG do systému úhrad za zdravotní péči. To byla hlavní témata letošní konference Academy of Health Care Management [AHCM], která proběhla 31. 10. v pražském hotelu Step.
Konferenci tradičně zahájila předsedkyně akademické rady AHCM Dagmar Glückaufová a předseda správní rady AHCM Oldřich Šubrt. Ten ve svém úvodním slovu nastínil hlavní téma – udržitelnost financování zdravotní péče – mimo jiné i těmito slovy: „Aby někdo vydělal deset milionů, musí se kvůli tomu v systému financování zdravotní péče utratit miliarda korun.“
Rozdílná výše úhrad je problém
Jako první na konferenci vystoupil člen představenstva společnosti Jihočeské nemocnice Michal Čarvaš. Podle něj je spravování nemocnice podnikání jako každé jiné, ale jako každé jiné rozhodně nevypadá.
„Potýkáme se se systémem nepředvídatelných úhrad od zdravotních pojišťoven. Ty jsou složité, neustále se mění, těžko se v nich orientuje. Jsou rozdrobeny do mnoha segmentací jak podle pojišťoven, tak podle segmentů zdravotní péče. A navíc se sazby od zdravotních pojišťoven za stejný zákrok liší rozdílem od 25 tisíců až do 60 tisíců korun,“ řekl na konferenci.
Podle něj lépe platí Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR [VZP ČR], podstatně hůře zaměstnanecké pojišťovny. Největší rozdíly jsou u hospitalizační lůžkové péče. Řekl také, že se propásla doba, kdy se ekonomice dařilo, aby se v systému úhrad udělal pořádek. Michal Čarvaš ve svém projevu apeloval na jednotné sazby úhrad. Řekl, že současný systém je pro vedení nemocnic demotivující k tomu, aby se pokoušeli o provádění ozdravných restrukturalizací svých nemocnic.
„Pohybujeme se v začarovaném kruhu, ze kterého nelze vystoupit,“ řekl doslova.
Uvedl i konkrétní důvody, proč vedení nemocnic nechce přistupovat ke změnám:
- Princip domina – zavřu jedno oddělení, padne mi další.
- Systém vzdělávání demotivuje k restrukturalizaci.
- Když zavřu jeden ze základních čtyř oborů, ztrácím možnost vzdělávání.
- Nedostatek personálu, nelze provozovat jen lůžkovou péči bez ambulantní.
- Přechodem na jednodenní péči nemocnice prodělá.
- Následná péče není dobře hrazená.
- Restrukturalizací se ztrácí přístup k dotacím.
- Proč mám být první? Není motivace. Nic tím nezískám.
- Na úrovni lokální politiky je omezení péče či nemocnice velký problém.
Kritika letošního dohodovacího řízení
Michal Čarvaš ostře kritizoval i letošní průběh dohodovacího řízení.
„To se uzavře dohodovací řízení. Pak přijde Vláda ČR, odbory a všechno je jinak. Všechno to, co bylo, je jedno,“ řekl s tím, že řešením by bylo, aby strany, které výši úhrad skutečně ovlivňují, se svými požadavky přicházely před začátkem dohodovacího řízení. Ne až po něm.
Kritizoval i současnou praxi dohodovacího řízení. Špatně podle něj je, že řízení nastavuje odhad výběru pojistného analytickou komisí, aniž by kohokoli zajímalo, co kolik reálně stojí. Jaké jsou skutečné náklady poskytovatelů zdravotní péče.
Uvedl, že není možné pokračovat v praxi, kdy fakultní nemocnice dostávají za jednotku produkce mnohonásobně vyšší úhrady než regionální nemocnice. V tomto ohledu se ptal, zda má být řešením tohoto jevu seskupování a slučování nemocnic do holdingu s jedním IČO a IČZ.
Dotkl se i nárůstu odměn pro personál v nemocnicích. V příštím roce personální náklady – 1 500 Kč v platových tabulkách, zvýšení minimální mzdy, plus odvody a náhrady – nemocnicím zvýší osobní náklady o 3,5 až čtyři procenta.
„Index růstu osobních nákladů každý rok převyšuje růst příjmů od zdravotních pojišťoven. Kolik zbyde na rozvoj nemocnic? Moc toho nebude. Zvláště pak těm regionálním nemocnicím, které i přes zvýšení úhrad pro nemocnice, reálně dostanou zase podstatně méně, než dostanou fakultní nemocnice,“ řekl.
Dodal, že z toho jasně plyne, že v Česku dlouhodobě diskutované sbližování sazeb u úhrad pro nemocnice nefunguje. Což je o to horší, že v roce 2021 má v Česku začít platit nový jednotný klasifikační systém úhrad DRG.
Divergence sazeb
Na jeho vystoupení navázal vedoucí Oddělení úhradových mechanismů, Odboru regulace cen a úhrad Ministerstva zdravotnictví ČR [MZ ČR] Tomáš Troch. Na případných statistikách potvrdil, že výše úhrad u nemocnic se nesbližuje, ale naopak pokračuje v divergenci. Vyjádřil názor, že to je problém, který je nutné řešit už i s ohledem na spuštění systému DRG.
Dotkl se i rozdílu mezi sazbami u jednotlivých zdravotních pojišťoven. Například základní paušální sazba u VZP ČR je 36 050 korun, ale u zaměstnaneckých pojišťoven je to cca 30 000 korun.
„VZP má nejvyšší sazby. Tento problém je obecně známý. A je na to i krásná ústavní žaloba u Ústavního soudu,“ upřesnil.
Podle něj by rozdíl v sazbách od jednotlivých pojišťoven mohl být řešen smlouvou vyššího řádu. To znamená, že nemocnice by měly mít nějaký dodatek ke svým stávajícím smlouvám. Anebo pak jednu smlouvu se všemi pojišťovnami.
„Ale to je věc k diskuzi. A je otázka, zda by toto řešení bylo tou správnou cestou,“ dodal.
Racionální smluvní politika
Následovalo vystoupení vedoucí oddělení smluvní politiky VZP ČR Heleny Sajdlové, která uvedla, že ve vztahu k nemocnicím se bohužel nedaří dlouhodobě uplatňovat racionální smluvní politika. Za klíčové úkony v tomto smyslu uvedla porody, urologické, chirurgické, ortopedické, oční a robotické výkony.
Zmínila i to, že racionální smluvní politiku se bohužel nedaří dlouhodobě uplatňovat pouze s nemocnicemi, ale i dalšími poskytovateli zdravotní péče. Jako příklad uvedla stomatology, z nichž někteří po letošních změnách v úhradách, jak řekla, aktuálně vypovídají pojišťovně smlouvy a chtějí pracovat docela bez pojišťovny.
Dále vystoupil vedoucí oddělení úhrad a regulačních mechanismů Vojenské zdravotní pojišťovny Petr Hrabák. Ten představil podrobnou statistiku fungování své pojišťovny a dotkl se i faktu, proč jsou rozdílné sazby pro fakultní a regionální nemocnice.
„Nemyslím si, že dostáváme stejnou péči,“ řekl.
Poukázal na rozdílnost péče v jednotlivých nemocnicích. Na počty jejich výkonů i pacientů a nákladů na odměny personálu v daných nemocnicích. A i na to, že ne vždy je v pořádku jejich hospodaření.
„Často také stojíme před problémem, zda některou z daných nemocnic máme podpořit, abychom jí pomohli, ale to také není cesta,“ upřesnil.
Jít proti tomu populismu
Příspěvky vystupujících následně shrnul Oldřich Šubrt v tom smyslu, že je skvělé, že všechny zúčastněné strany na svých datech vidí, že systém nefunguje, jak má. Zarážející ale podle něj přitom je, že to většinu nechává v klidu.
„Možná, když by se o tom začalo mluvit otevřeně a veřejně, tak by to vedlo k tomu, že by ta náprava přišla rychleji. Ale to my ne. My si tady raději dál užíváme toho liberalismu zanešeného jistou dávkou klientelismu a pěkně si v tom žijeme,“ řekl s určitou dávkou nadsázky.
„Jde o to, kdo se odhodlá jít proti tomu populismu. A to víme, že nikdo. Takže si počkáme, až bude hůře,“ dodal.
DRG a dohodovací řízení
Stejně jako loni, na konferenci vystoupil prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR [SZP ČR] Ladislav Friedrich. Vyjádřil se k letošnímu dohodovacímu řízení. Podle jeho názoru tím, že byly nakonec politickým vyjednáváním navýšeny úhrady zdravotní péče, došlo ke zneužití systému veřejného zdravotního pojištění.
Upozornil na to, že nadvýběry ve zdravotním pojištění v minulých letech byly způsobeny “utržením se mezd a platů od produktivity práce”. A to dříve či později skončí. Uvedl také, že úhradová vyhláška má už nyní skoro 130 stran, ale stále s ní nepanuje spokojenost.
„To znamená, že bychom se měli poučit z minulosti. A přiznat si, že centrální plánování nemusí být vždy tím nejlepším. Dohoda o výši úhrad by měla zůstat výhradně v rovině ředitelů nemocnic a zdravotních pojišťoven. To znamená, aby se tyto strany dohodly, za kolik a jak budou zdravotní péči prodávat a kupovat,“ řekl.
Ladislav Friedrich se vyjádřil i k systému DRG. Řekl, že je chyba jeho prostřednictvím vykazovat i jednodenní péči. DRG byl navržen pro náročnější zdravotní péči. Podle něj by u základní péče docela postačovala současná balíčková cena. V následné debatě dodal, že DRG dává smysl u lůžkové péče. U plánované péče, zejména pak té nejjednodušší, by bylo efektivnější zůstat u současného způsobu.
„A samozřejmě, že v obou případech se stále nabízí obrovský prostor pro definování té péče v celé její šíři. Ale znovu, to nevymyslí žádný ústav, ale to vymyslí pouze poskytovatel zdravotní péče a pojišťovna, protože ne ústav, ale tyto dva elementy znají praxi,“ uvedl.
Německé DRG na Slovensku
Po jeho vystoupení představil zkušenosti s DRG na Slovensku Dušan Zaťko, ředitel Centra pre klasifikačný systém, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou – lůžková zdravotní péče. Ten řekl, že nasazení DRG na Slovensku předcházely dlouhé roky politických debat, aby nakonec došlo k rozhodnutí docela převzít německý systém DRG.
„V roce 2010 jsme začali systém testovat a na konci roku došlo k legislativní implementaci systému DRG. V roce 2011 jsme vybrali německého dodavatele systému na Slovensko, který zabezpečoval komplexní migraci systému do slovenských podmínek. A to jak softwaru, tak i vzdělávacích manuálů. Pro proškolení jsme využili fondy EU,“ vysvětlil s tím, že 1.1. 2017 byl systém DRG na Slovensku reálně zaveden.
V následné debatě upřesnil, že systém úhrad v rámci DRG, Slovensko ale ladí ještě teď.
„Sazby v DRG stále ovlivňuje typ nemocnice. To znamená, že za stejnou operaci dostane například velká nemocnice v Bratislavě 1 500 euro, zatímco malá nemocnice v regionu 1 000 euro. Důvod je v tom, že sazbu ovlivňuje komplexnost služby, kterou ta daná nemocnice nabízí. Sazba se počítá podle délky hospitalizace, jejího průběhu a tak dále. To znamená, že se k jednotným sazbám za péči dopracováváme postupně. Důvod je, že ten systém stále slaďujeme,“ dodal.
Po něm vystoupil David Frňka, člen představenstva Sdružení soukromých nemocnic, který zavedení DRG v Česku charakterizoval jako jedinou cestu k evaluaci, a to i navzdory problémům, které to přinese.
Dohodovací řízení z pohledu ministerstva
Jako další vystoupila náměstkyně ministra zdravotnictví pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová. Ta je vedoucí rady na ministerstvu, jež má implementaci DRG na starosti.
„Shromažďujeme informace a jsou to velice robustní data ze 40 nemocnic. Máme tedy dost informací. A i proto ministr rozhodl, že v příštím roce už bude DRG v nějakém testovacím provozu v úhradách. Ale buďme trpěliví, protože se jedná o systém, který se musí zavádět postupně,“ řekla.
Vyjádřila se i k letošnímu dohodovacímu řízení. Zmínila roli Ministerstva práce a sociálních věcí [MPSV]. To vstupuje do dohodovacího řízení stanovováním mzdových tabulek.
„Ministr Adam Vojtěch napsal dopis ministryni Maláčové, aby byly vyňaty mzdové tabulky zdravotníků z kompetencí MPSV. A udělal to na popud pana premiéra. Tak uvidíme, co se bude dít,“ řekla.
Souhlasila, že je problém, pokud do jednání o úhradách vstupují třetí strany po ukončených jednání mezi poskytovateli zdravotní péče a pojišťovnami. Což se letos stalo.
„I pan ministr by byl rád, když by tento proces běžel tak, jak je v zákoně popsán. Letos to tak nebylo. Nad panem ministrem je ještě pan premiér a vstupují pak do toho i politická jednání. Už na velkou tripartitu jsme my jako ministerstvo byli krátcí,“ řekla.
Uvedla, že řešením by bylo, aby zástupci tripartity uvedli své nároky před dohodovacím řízením. Ne po něm.
„Odbory do toho vstoupily značným vyděračským potenciálem a přiznejme, že uspěly,“ mluvila pak už celkem přímo.
DRG z pohledu ministerstva
Vyjádřila se i k položené otázce, proč i po zavedení systému DRG, jak je aktuálně navrhován, by měla i nadále platit současná praxe, kdy za stejnou operaci platí pojišťovny nemocnicím rozdílně vysoké úhrady. Vysvětlením bylo, že nemocnice se od sebe budou lišit i po zavedení DRG. Dodala, že DRG není nějaká [kouzelná] krabička, která půjde nasadit na [minulost] současný systém různě vysokých úhrad a různě vysokých sazeb od pojišťoven a všechno bude náhle fungovat jako po másle a spravedlivě ke všem.
Na její slova ovšem velice ostře zareagoval zdravotní náměstek Fakultní nemocnice Hradec Králové Miroslav Měšťan. Řekl, že její reakce přesně odpovídá diletantství, které v Česku panuje. A to z hlediska provádění změn v nastavení financování zdravotního systému.
„A právě ten váš přístup, že zase nic nepůjde snadno, a všechno bude muset jít postupně a nic se nevyřeší hned, ukazuje důvod, proč je takový rozdíl mezi vyspělými zeměmi a Českem, kde prostě není vůle k tomu, aby se dal jednoznačný termín. A termín, jak víme je nejlepší motivace, který by pak platil pro zodpovědné zavedení DRG,“ řekl.
Podle něj je neštěstí, když místo jasné řeči a jasných kroků ze strany zodpovědných úředníků lidé z oboru neustále jen slyší, že věc je složitá, že nepůjde hned. To podle něj znamená zase jenom to, že vše se bude vléci a nikdo nebude vědět, co a jak má být.
“Patlání se” s DRG
„Já s tím, co tady říká paní náměstkyně prostě nesouhlasím. Jsem přesvědčený o tom, že tady máme dost schopných lidí, kteří by byli sto DRG kvalitně a dobře zavést,“ upřesnil s tím, že správná cesta vede skrz zavedení pevných termínů, pevných rámců a ne „flikování současného stavu“.
„Když jsou schopni se na nich dohodnout v civilizovaných zemích, tak proč toho nejsme schopni my? Naopak my se tady s tím patláme už dlouhých 20 let. A stále jen slyšíme, že to nepůjde hned,“ dodal.
Jako pozitivní označil pouze to, že v případě zavedení DRG přicházejí z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR [ÚZIS ČR] „konečně“ už nějaká data.
Na to Helena Rögnerová zareagovala: „20 let se s tím tady patláme… To mám tak ráda, když někdo s tímhle začne… Protože například to, že teď máme nějaká relevantní data z ÚZISu je věcí několika málo posledních let, kdy jsme se my do implementace DRG skutečně pustili. A to nikdo nevidí, že během krátké doby, jsme odvedli obrovský kus práce. Že se snažíme už nyní navést nemocnice na to, aby ten systém správně aplikovaly. Ale to, kolik jsme za poslední dobu odvedli práce, to bohužel nikdo nevidí.“
Dále uvedla, že ona ani její úřad nemá vůbec žádný problém se zavedením tvrdých termínů, ale že k tomu je potřeba i dohoda s nemocnicemi.
„To znamená, ok, pojďme se domluvit na tom, že DRG zavedeme co nejlépe, že budeme mít jednotné sazby, že do toho půjdeme po hlavě, ale pojďme se na tom domluvit všichni a domluvme se na tom ideálně před dohodovacím řízením. Já budu jenom ráda,“ řekla.
Nemocniční síť z pohledu ministerstva
Helena Rögnerová se vyjádřila i k otázce diskutovaným změnám nemocniční sítě v Česku. Dle jejích slov ministerstvo do této věci nehodlá vstupovat, protože to je odpovědnost zdravotních pojišťoven. Dodala ovšem, že nyní je pro to velice příhodná doba už třeba kvůli tomu, že se mnoha zdravotnickým zařízením nedostává personálu. Což podle ní už zdaleka není otázka jeho finančního odměňování, jak to bývá veřejnosti mnohdy předkládáno.
„Máme nová data. Průměrný plat u lékařů je 100 tisíc měsíčně, u sester je to 40 až 50 tisíc korun měsíčně,“ řekla.
Také ale dodala, že v otázce změn nemocniční sítě přetrvává odpor k jakýmkoliv změnám. A to z mnoha různých stran, které zneužívají toho, že veřejnost je na téma nemocnic velice citlivá. Přesto by podle ní bylo záhodno provést korekci tam, kde je nemocnic dost. A samozřejmě ne tam, kde je jich nedostatek. Jako konkrétní příklad nemocnice, u níž by stálo uvažovat o ukončení její činnosti, nebo jejím omezení, uvedla Nemocnici s poliklinikou Karviná-Ráj.
„Já doufám, že tento případ bude dotažen do konce,“ uzavřela.
Dostupnost a kvalita podle VZP ČR
Po vystoupení Heleny Rögnerové se slova ujal náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP ČR David Šmehlík. Ten se vrátil k tématu letošního dohodovacího řízení.
„Za pojišťovny je dohodovací řízení naprosto klíčová záležitost. A to proto, že dohodovací řízení je tím nástrojem, který může posouvat naše zdravotnictví dopředu. Už minulý rok, kdy došlo k úplné dohodě, došlo i k obrovskému posunu dopředu pro pojišťovny i pro poskytovatele zdravotní péče,“ řekl.
Také zdůraznil, že v zákoně je jasně napsáno, že co se týče výše úhrad, ty určují v dohodovacím řízením pojišťovny a poskytovatelé zdravotní péče. Ne třetí strany, jak tomu bylo letos. Vyjádřil i přesvědčení, že v posledních dvou letech dochází ve zdravotnictví na řešení velice dlouho neřešených problémů.
„V minulosti, když se mluvilo o dostupnosti a kvalitě zdravotní péče, tak to byla jenom prázdná slova, teď se hledají a nacházejí řešení a těmto slovům se vrací obsah,“ řekl.
Opomíjená základní péče
Jako poslední na konferenci vystoupil předseda Asociace českých a moravských nemocnic [AČMN] Eduard Sohlich, jehož asociace byla jedním z hlavních kritiků MZ ČR a zdravotních pojišťoven při letošním dohodovacím řízení.
„Nám jako poskytovatelům zdravotní péče je celkem jedno, jaký mechanismus pro stanovení úhrad bude zvolen. Co nám ale není jedno a co je pro nás klíčové je to, aby ty úhrady byly reálné. Aby odpovídaly našim nákladům. A také, aby byly stabilní, aby se neustále neměnil způsob jejich určení,“ řekl.
Upozornil i na problémy, se kterými se tuzemské nemocnice, ale i celý tuzemský zdravotní systém potýká. Řekl, že fakt je, že Česko má čtyři akutní lůžka na tisíc obyvatel. Tím se pomalu dostává pod průměr Evropské unie. Dále, že v Česku jsou ročně dva miliony hospitalizací na deset milionů obyvatel. Což platí, ať už jsou jakékoli úhradové mechanismy.
„No a za této situace, máme v Česku mnoho specializovaných center, přičemž další vznikají a odebírají obrovské množství prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění. A to na úkor té základní lékařská péče, která je stále potřebná, která nikam nemizí, protože lidé budou stále například padat a mít otřesy mozku.“
Jako další nezdravý fenomén uvedl to, že v Česku je 2 400 mimonemocničních ambulantních zařízení. Ty nejenomže stojí mnoho peněz, ale i stahují personál z nemocnic, aby někteří z jejich pacientů nakonec stejně v nemocnici skončili.
Oddělit specializovanou péči od základní
Vyjádřil se k financování zdravotnictví obecně: „Můj názor je ten, že kapacita ambulantní a lůžkové peče je dostatečná. Co by tomu všemu ale prospělo by bylo, pokud by došlo k oddělení, ať už datovému, ale třeba i finančnímu, vysoce nákladné péče od té základní.“
Jako jeden z důvodů uvedl stále rostoucí výdaje na léčiva ve specializovaných centrech.
„To jsou například neustále nové molekuly u léčiv. U kterých ale často ani nevíme, jaké mají dopady. A já si myslím, že když to ti politici chtějí, tak ať na to dají peníze ze státního rozpočtu. Nebo alespoň, ať to oddělí od základní nemocniční péče.“
Upozornil i na to, že v minulosti byly jasně vymezeny kompetence jednotlivých nemocnic, jejich zařazení. Což podle jeho názoru dávalo smysl a bylo to i efektivní.
Jako obrovský problém zmínil i současný systém vzdělávání. Což v následné debatě potvrdil i Miroslav Měšťan. Ten řekl, že se jako lékař stydí za to, že se na tak špatném zákonu, který v ČR upravuje systém vzdělávání lékařů, tak aktivně podílela i Česká lékařská komora [ČLK].
Nemocnice z pohledu pacienta
Eduard Sohlich na závěr zmínil i nemocniční péči z pohledu pacienta. O tom se podle něj dnes pro jistotu raději už vůbec nemluví. Řekl, že tu máme fakultní nemocnice, máme tu malé nemocnice, ale přesto jsou zákroky, na které pacienti musejí čekat měsíce, rok a někdy i déle.
„A to znamená, že člověk, který závažně onemocní, než se dočká zásahu lékaře, má tu nemoc chronickou. Pokud se nevyléčí, znamená to, že dříve zemře. A nejen to. My všichni za jeho léčbu také dáme mnohem více peněz, než když by se k lékaři dostal včas. A to jen proto, že systém nemocniční péče v Česku nefunguje, jak by fungovat měl,“ řekl na závěr.
Daniel Tácha
