„Pokud je pojištěnec stomatologem z kapacitních důvodů odmítnut, může se obrátit s žádostí o pomoc při zajištění péče přímo na Zdravotní odbor Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. Smluvní oddělení nebo i revizního lékaře – stomatologa. Stomatologická péče mu bude individuálně zajištěna,” říká mluvčí Zaměstnanecké pojišťovny Škoda [ZPŠ] Petr Kvapil.
Zdravezpravy.cz: Co má dělat klient vaší pojišťovny, když jeho zubař skončí a on nemůže v místě svého bydliště sehnat zubaře, protože zubaři v jeho dosahu nepřibírají nové pojištěnce? Pomůžete mu a případně jak?
V případě, že klient Zaměstnanecké pojišťovny Škoda má problém se zajištěním těchto zdravotních služeb v místě bydliště, může se obrátit přímo na klientské centrum a na pobočky ZPŠ. Tam mu bude nabídnut seznam smluvních lékařů, kteří pro ZPŠ tyto služby zajišťují. A kam se může obrátit s žádostí o registraci.
[Předem je vhodné ověřit volnou kapacitu smluvních lékařů na pravidelně aktualizovaných webových stránkách www.dent.cz, kde je uveden seznam registrujících poskytovatelů těchto zdravotních služeb.]
Zdravotní pojišťovna má zákonnou povinnost zajistit zdravotní péči v místní a časové dostupnosti podle nařízení vlády č. 307/2012 Sb., kde v případě zubního lékaře je dojezdová vzdálenost stanovena na 35 min.
Zdravezpravy.cz: Jak je možné, že může být lékařem váš klient odmítnut, když si platí zdravotní pojištění. A tedy má nárok na dostupnou zdravotní péči ze zákona. Co si o tom myslíte, že lékaři odmítají vaše klienty ošetřit?
Odmítnutí pacienta ze strany smluvního poskytovatele v odbornosti stomatologie je možné, ale jen v případech uvedených v § 48 zákona č. 372/2011 Sb.:
Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče:
- Pokud by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody. Jako je personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení. Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým.
- Anebo pokud není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto právo se nevztahuje na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace. Či ze států, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.
Nejčastěji jsou pojištěnci odmítáni právě z důvodu uvedeném v bodě č. 1.
Zdravezpravy.cz: Zástupci stomatologů, ale třeba i praktických lékařů hovoří o rozpadu stomatologické sítě i sítě praktických lékařů a zejména pak u pediatrů v regionech. Za vinu to dávají zdravotním pojišťovnám, které jsou takzvaně síťotvorné. Jaký na to máte názor?
Jak vysvětlujete svým klientům, že například ani v okresních městech nemohou najít zubaře, který by s vámi spolupracoval?
Zdravotní pojišťovny jsou jistě zodpovědné za dostatečné zajištění zdravotních služeb pro své pojištěnce. Proto i ZPŠ v rámci smluvní politiky průběžně zjišťuje oblasti se zhoršenou dostupností zdravotních služeb. A následně provádí kroky ke zlepšení.
Zástupci Zaměstnanecké pojišťovny Škoda aktivně vyhlašují výběrová řízení v těchto regionech, aby umožnili případným zájemcům vstup do sítě smluvních zařízení. Pomáhají s administrací v případě zájmu o smluvní vztah. ZPŠ navíc bonifikuje dobrou praxi např. v péči o dětské pojištěnce. Právě v ní bývá problém se zajištěním péče největší. ZPŠ tímto navyšuje úhrady lékařům v případě plnění dohodnutých kritérií.
ZPŠ také spolupracuje na zabezpečení těchto služeb se zástupci odborných a profesních společností na místní i celostátní úrovni. Podílí se na koncepčních řešeních ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR [MZ ČR]. Aktuálně ve spolupráci s Českou stomatologickou komorou [ČSK] hledáme cesty, jak zatraktivnit poskytování stomatologické péče právě v regionech se zhoršenou dostupností.
Zdravezpravy.cz: Běžnou současnou praxí je, že mnoho zubních ordinací, ale i ordinací praktiků, zaniká, protože lékař jde do penze. Kritici zdravotních pojišťoven tvrdí, že vás to nezajímá, i když to způsobuje problémy vašim klientům. Že raději podpoříte [dáte smlouvu] lékaři na novou ordinaci, protože to v sobě má vyšší ekonomický potenciál. Jaký je na to váš názor?
Tvrzení, že nás tato situace nezajímá, musím za naši pojišťovnu důrazně odmítnout. Tak tomu rozhodně není. V žádném případě se ZPŠ nebrání uzavřít nový smluvní vztah při převzetí nebo odprodeji zubní ordinace. Tento postup ZPŠ spíše podporuje.
Zdravezpravy.cz: Jak hodnotíte nabídku vaší pojišťovny pro vaše klienty z hlediska úhrady nákladů na stomatologické výkony? Nabízíte v této souvislosti úhrady a doplatky, které jsou významně vyšší, než nabízejí ostatní zdravotní pojišťovny?
Výše úhrady stomatologických zdravotních služeb a stomatologických výrobků ze strany ZPŠ vychází z platné úhradové vyhlášky. Je uvedena ve smluvních dodatcích s jednotlivými poskytovateli. Navíc nabízíme bonifikační program za tzv. dobrou praxi v péči o dětské pojištěnce. Z Fondu prevence hradíme pro klienty příspěvek na zubní hygienu pro dětské pacienty až 400 Kč za rok. Dále hradíme příspěvek na ortodontickou léčbu až 1 600 Kč za rok.
