Koncem minulého měsíce Státní ústav pro kontrolu léčiv [SÚKL] rozhodl o změně úhrady u některých biologik [imunosupresiva] na revmatická, kožní nebo střevní onemocnění. Díky tomu systém veřejného zdravotního pojištění může ušetřit peníze za imunosupresiva až ve výši 1,5 miliardy korun ročně.
Úspora u skupiny biologických léků vzešla z takzvaného zkráceného revizního řízení, o které požádala Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR [VZP ČR]. Úsporu ve výši až 1,5 miliardy korun pak zástupci SÚKLu vysvětlili mimo jiné takto: „Na některé léčivé přípravky byly uzavřeny dohody o úhradě a dohody o nejvyšší ceně výrobce s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. Právě díky tomu by mohlo být dosaženo úspor pro veřejné zdravotní pojištění.”
To ale neznamená, že peníze za imunosupresiva ve zdravotním pojištění uspoří pouze Všeobecná zdravotní pojišťovna. Peníze uspoří všechny zdravotní pojišťovny.
„Ta úspora ve výši 1,5 miliardy korun se týká všech pojišťoven. V dané skupině léků dojde k ponížení ceny o cca 36 %. Za tímto výsledkem jsou hodiny a hodiny jednání od roku 2017 s držitelem rozhodnutí o registraci všech pojišťoven nikoli jen VZP ČR,“ vysvětluje pro Zdravezpravy.cz předsedkyně Lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR [SZP ČR] Kateřina Podrazilová.
Dodává, že pokud by o zkrácenou revizi nepožádala VZP ČR, požádala by o ni kterákoli jiná zdravotní pojišťovna. Důvod byl v dané skupině nástup nových [levnějších] biosimilárních léků.
„Právě v tom bylo to kouzlo, že na trh přišly biosimilární léky, které umožnily vyjednávat o nových úhradách v dané skupině léků,“ upřesňuje Kateřina Podrazilová.
Bez zkráceného revizního řízení ze strany SÚKLu by ale věc nebyla možná.
Jak to vidí SÚKL
Podle tiskové mluvčí SÚKLu Barbory Peterové SÚKL vede stovky revizí ročně. Dle jejích slov podstata zkrácené revize úhrad [zahájené podle ustanovení § 39p odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, dále jen ZoVZP] spočívá v generování úspor prostředků veřejného zdravotního pojištění díky snížení úhrady celé posuzované skupiny léčivých přípravků.
„Počty zkrácených revizí se každoročně liší v závislosti na počtu podaných žádostí ze strany zdravotních pojišťoven. Či splnění dalších zákonných podmínek. Počty hloubkových revizí úhrad každoročně závisí na aktuální situaci ve skupinách léčivých přípravků. Primárním cílem hloubkových revizí není generování úspor, ale kompletní odborné posouzení dle ZoVZP,“ vysvětluje Barbora Peterová.
Podle ní každý typ revize přispívá systému svým specifickým způsobem. Ten plyne z jejich podstaty. Viz zákonné definice a požadavky pro hloubkové revize [§ 39l ZoVZP] a zkrácené revize [§ 39p ZoVZP].
Možnost podat žádost o provedení zkrácené revize dává zdravotním pojišťovnám ustanovení § 39p odst. 1 ZoVZP. Jedná se pouze o možnost, nikoli povinnost. Přitom i to má své omezení. U zkrácené revize musí být spodní hranice úspor dle zákona ve výši minimálně 30 miliónů kourun [viz § 39p odst. 1 ZoVZP]. Je-li hranice nižší, zahájit zkrácenou revizi není možné.
Stanovování úhrad léků
Mluvčí Ústavu pro kontrolu léčiv Barbora Peterová vysvětluje i jak funguje stanovení dohod o úhradách za léky mezi zdravotními pojišťovnami a jejich výrobci. V prvním kroku SÚKL ve správním řízení stanoví maximální cenu výrobce pro léčivý přípravek. Z ní pak po připočtení obchodních přirážek a DPH vychází maximální cena přípravku pro konečného spotřebitele.
„Je na rozhodnutí držitele rozhodnutí o registraci daného přípravku, distributorovi i lékárně, zda při obchodování přípravku využije stanovenou maximální cenu, respektive obchodní přirážku v plné výši či nikoli,“ upřesňuje.
Držitelé rozhodnutí o registraci jednotlivých léčivých přípravků pak se zdravotními pojišťovnami uzavírají dohody. V nich se dohodnou na horní hranici ceny či úhrady pro konkrétní léčivý přípravek.
„Uzavření dohody o ceně/úhradě je výsledkem jednání mezi držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku a zdravotní pojišťovnou. Jde tedy o smluvní vztah, proces, který SÚKL nemůže ovlivnit, a to včetně oblasti léčivých přípravků, pro které má být dohoda uzavřena,“ uzavírá Barbora Peterová.
