Bulovka dala ženě k podpisu dokument, kterému nerozuměla

Po záměně pacientek ve FN Bulovka v minulém týdnu, kdy kvůli chybě personálu u jedné z nich došlo k nechtěnému ukončení těhotenství, se nemocnice více zaměří na ohrožené pacienty, zejména pak ty s jazykovou bariérou.

Takzvaná kořenová analýza, jak nazývají manažeři nemocnic prvotní šetření fungování v nich nastavených procesů, podle ředitele FN Bulovka Jana Kvačka ukázala, že k záměně pacientek došlo kvůli lidské chybě. Přesněji dvou zaměstnanců nemocnice.

„Z první analýzy vyplývá, že nebyl špatně nastavený proces, ale bohužel došlo k lidské chybě, k lidskému selhání,“ vysvětlil na tiskové konferenci [4.4.] ředitel Kvaček.

Uvedl, že pacientce i její rodině se nemocnice hluboce omluvila.

„Toto se nemělo nikdy stát,“ dodal a potvrdil, že je bez diskuze, že pacientce za tuto újmu náleží odškodnění.

Od nemocnice se jí podle něj dostalo i psychologické pomoci i nabídky právní pomoci. Obě zaměněné ženy pocházejí podle Kvačka z Asie, nyní trvale žijí v Česku. Jedna z nich přišla na ambulantní kontrolu v těhotenství, druhá měla na gynekologickém oddělení podstoupit kyretáž, výkon v děloze. Poškozená pacientka, která nerozumí česky, podepsala v nemocnici předoperační dokument v češtině. Jiný nedostala.

„Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, to se stát může, tak druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, aby chybu odhalil,” řekl ke kauze přednosta gynekologicko-porodnické kliniky FN Bulovka Michal Zikán.

Jak zdravotníci pacientky zaměnili

Pacientů se zdravotníci podle Zikána standardně dotazují na jejich jméno, příjmení a při příjmu dostávají rovněž bezpečnostní náramek na ruku se svým jménem. Pacientka, u níž došlo k nechtěnému ukončení těhotenství, ale neuměla česky. Přesto však podepsala před výkonem dokument psaný jenom v českém jazyce. Na něm už byla uvedeno jméno druhé pacientky, která měla jít na kyretáž dělohy.

„Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka tři dny předtím poučena, co ji čeká, že jde na ambulantní vyšetření, odběr krve,” uvedl k záměně přednosta Zikán.

Zdravotníci podle něj z reakcí pacientky neměli žádný důvody se domnívat, že jde o jinou pacientku. Oslovovali ji, to jiným jménem, na které ale tato pacientka reagovala.

„Ta pacientka tu nebyla poprvé,“ poznamenal přednosta.

Takzvaná kořenová analýza podle ředitele Kvačka ukázala nikoli na systémovou chybu, tedy v procesním nastavení jednotlivých kroků nemocnice, ale na lidskou chybu ze strany dvou zaměstnanců. Jeden z nich je nyní postaven mimo službu a případný pracovně právní postih vyvodí nemocnice po ukončení šetření případu. Druhý ze zaměstnanců zůstává v pracovním procesu, ale ze podmínky, že musí pracovat pod odborným dohledem.

O rezignaci ředitel Bulovky neuvažoval

Jelikož došla odborná komise zastoupená i z odborníků mimo nemocnici k závěru, že k chybě nedošlo v důsledku špatně nastavených procesů, neuvažoval a neuvažuje ředitel Kvaček o rezignaci.

„Nemocnice jako taková není špatně nastavená a pacient se nemusí bát přijít do nemocnice, že se mu něco stane. Bohužel kdekoli ale může dojít k tomu, že člověk udělá chybu,“ vysvětlil.

Za ředitele FN Bulovka Kvačka se postavilo 35 vedoucích lékařů

Nyní se podle něj chce nemocnice více zaměřit na zlepšení komunikace s pacienty v nějakém potenciálním ohrožení. Například kvůli tomu, že nerozumějí česky. Takové pacienty a pacientky bude zdravotnický personál výrazněji označovat, uvedl Kvaček.

Rovněž se chce vedení zaměřit na technická opatření. Jako jsou například překlady, tlumočení i v situacích, kdy není hned k dispozici překladatel či tlumočník.

–VRN–