Nadměrné používání širokospektrých antibiotik poškozuje zdraví pacientů

Lékaři by měli méně spoléhat na nápisy na reklamních tužkách farmaceutických firem a při předepisování antibiotik více hledět na zdraví pacientů! I tak by se dalo shrnout poselství zástupců České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně v souvislosti s nadužíváním širokospektrých antibiotik. Konkrétně fluorochinolonů.

Širokospektrá antibiotika ze skupiny fluorochinolonů jsou důležitou volbou při léčbě závažných a život ohrožujících bakteriálních infekcí. Jde o relativně mladá chemoterapeutika s dobrým průnikem do tká­ní, širokým spektrem účinnosti především na gramnegativní bakterie, atypické bakterie, anaerobní bakterie a mykobakterie.

Podle zástupců Subkomise pro antibiotickou politiku [SKAP] České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [ČLS JEP] je ovšem problém, že v České republice dochází k jejich masivnímu nadužívání. Výsledkem je, že se tato antibiotika stávají neúčinná a při nevhodném užití vykazují i mnoho závažných nežádoucích vedlejších účinků.

„Cenová dostup­nost, širokospektrý účinek, možnost perorální aplikace a relativně nízká toxicita při­spívají k oblibě této lékové skupiny a v konečném důsledku vedou k jejímu nadužívání s následkem postupné ztráty účinnosti,“ vysvětluje předsedkyně Subkomise pro antibiotickou politi­ku a používání fluorochinolonů Vilma Marešová z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK v Praze.

Dodává, že problém se týká jak pacientů praktických lékařů, tak pacientů v nemocničních zařízeních. V obou případech je podle ní situace kritická.

Její slova potvrzuje i člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu Michal Prokeš.

„Nadužívání fluorochinolonů, k nimž je původce infekce rezistentní, zvyšuje pravděpodobnost selhání léčby a smrtnost. V léčbě lehčích infekcí je vždy možné použít mnoho jiných a méně toxických antibiotik,” vysvětluje.

Příliš mnoho fluorochinolonů

V ČR jsou v současné době dostupné léči­vé přípravky obsahující látky ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin a prulifloxacin. Ciprofloxacin je přitom řazen k antimikrobním lékům s nejvyšší celosvětovou spotřebou vůbec. Největší spotřebu fluorochinolonů lze přitom vysledovat pří léčbě respiračních infekcí.

Podle Otakara Nyče z Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole v Praze jsou ale právě fluorochinolony příkladem anti­mikrobiálních léčiv, kde je nárůst antibakteriální rezistence alarmující. Dodává, že jsou země, které jsou na tom z hlediska nadužíván fluorochinolonů ještě hůře, než je na tom Česká republika. Což ale podle jeho slov nemůže být útěcha.

„Rezistence k fluorochinolonům vzniká snadno a rychle a může být navíc sdružená i s rezistencí k dalším antibiotikům. Zejména v nemocnicích, kde je spotřeba antiin­fektiv vyšší, dosahuje rezistence u některých bakterií takového stupně, že jsou fluorochinolony pro léčbu prakticky nepoužitelné,“ vysvětluje Otakar Nyč.

Zdůrazňuje, že globálně narůstající bakteriální rezistence je jedním z hlavních limitujících faktorů léčby mnoha infekcí a infekčních komplikací.

„Konečným důsledkem nadužívání fluorochinolonů, obecně antibiotik, pak může být podle zástupců ČLS JEP návrat do období před objevením penicilinu,” upřesňuje.

To potvrzuje i Vilma Marešová. Podle které jsou mezi lékaři fluorochinolony sice oblíbené pro svůj jistý účinek, ale lékaři by i přesto měli vědět, že patří k nejrizikovějším skupinám antimikrob­ních léčiv vůbec. Důvod je, že rezistence k nim vzniká velmi rychle. U některých původců infekcí už v průběhu léčby, a je povětšinou zkřížená mezi všemi zástupci.

Až 500 úmrtí jenom v ČR

Podle Světové zdravotnické organizace [WHO] kvůli antibiotické rezistenci ročně zemře kolem 25 000 lidí. Co se týče České republiky odhady hovoří o tom, že kvůli infekcím způsobených bakteriemi odolnými vůči antibiotikům u nás zemře přibližně 500 lidí ročně.

Podle některých průzkumů může být dokonce až polovina antibiotik lékaři předepsána špatně, což v kombinaci s jejich nesprávným užíváním ze strany pacientů, může vést k tragickým koncům. I kvůli tomu zástupci Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP apelují na lékaře, aby dobře vážili předepisování antibiotik a zejména pak fluorochinolonů.

„Je nutné, aby fluorochinolony omezili jak nemocniční, tak praktičtí lékaři. Aby se vzdělávali a znali léky, kterými je mohou nahradit. Aby nepředepisovali – s určitou dávkou nadsázky řečeno – pouze ty léky, jejichž název mají vyražený na reklamních tužkách na stole,“ vysvětlil pro Zdravezpravy.cz Michal Prokeš.

Podle místopředsedy Sdružení praktických lékařů ČR [SPL ČR] Michala Bábíčka není situace z hlediska osvěty u nadužívání antibiotik v ČR zdaleka tak kritická jako v minulosti.

„Osvěta funguje. V čekárně máme informační materiály o rizicích antibiotik. Takže mnozí pacienti vědí, jak k nim přistupovat. A často se nám také stane, že se vyloženě brání jejich nasazení. Tedy já si nemyslím, že by ta situace byla nějak extrémně kritická z hlediska praktických lékařů, jako to třeba bylo ještě před 15 lety,“ uvedl Michal Bábíček pro Zdravezpravy.cz.

Penicilin zůstává první jedničkou

Podle Vilmy Marešové by lékaři měli fluorochinolonová antibiotika chápat jako rezervní léky. Fluorochinolony by dle jejích slov měly být indikovany jen v situacích, kde jsou jiná antibiotika neúčinná nebo nevhodná.

„Přitom stále platí, že penicilin je nejlepší antibiotikum, které dodneška máme. V primární péči jsou penicilinová antibiotika na prvním místě. Z dat Státního ústavu pro kontrolu léčiv ale přesto vyplývá, že lékaři až příliš často volí antibiotika se širokým spektrem, protože je to pro ně pohodlnější z hlediska léčby pacienta. Což platí dvakrát u praktiků, protože tato antibiotika jsou v nabídce i v podobě tablet. Výsledkem ovšem ale je, že pacienti jsou zbytečně vystavováni nežádoucím účinkům a roste rezistence bakterií proti antibiotikům,“ upozorňuje Vilma Marešová.

Zmiňuje i možné nežádoucí vedlejší účinky antibiotik se širokým spektrem. To jsou různé kombinace postižení šlach, svalů, kloubů, periferních nervů, smyslů a psychiatrické potíže. Patří k nim i záněty či přetržení šlachy, bolesti kloubů a svalů, poruchy chůze, poru­chy smyslového vnímání, křeče, deprese, únava, poruchy spánku apod. A nejenom to: Široké antibakteriální spektrum fluorochinolonů potlačuje přirozené bakteriální prostředí v těle. Například ve střevech. I proto by měly být například předepisovány výjimečně jako prevence před „cestovatelskými průjmy“, ale i u opakovaných močových infekcí a podobně.

FDA, EMA, SÚKL

Problémy s nadužívání fluorochinolonů řeší i státní autority. K jejich omezování přistoupily ve Spojených státech, Kanadě, Švýcarsku a aktivní je i Evropská agentura pro léčivé přípravky [EMA].

Úspěchem v tomto ohledu je pak činnost tuzemského Státního ústavu pro kontrolu léčiv [SÚKL], který byl spolu s německým ústavem pro kontrolu léčiv jedním ze dvou hlavních zpravodajů u takzvaného přehodnocení invalidizujících a dlouhodobě přetrvávajících nežádoucích účinků fluorochinolonů. To znamená, že tuzemské výsledky šetření v této věci posloužily spolu s výsledky německých kolegů jako podklady pro rozhodnutí Výboru pro posuzování rizik léčivých přípravků [PRAC] Evropské agentury pro léčivé přípravky.

„Celkem jsme hodnotili 14 látek. S tím, že k dispozici je několik stovek registrovaných léčiv v EU obsahujících fluorochinolony od cca čtyř desítek farmaceutických firem,“ říká Eva Jirsová ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Podle ní přehodnocení předchá­zelo obdobné hodnocení provedené americkým úřadem FDA a nezávisle i kanadskou a švýcarskou lékovou agenturou.

„Všechna hodnocení vedla k závěrečným doporuče­ním nepodávat či výrazně omezit používání fluorochinolonů při léčbě nezávažných infekcí,“ zdůraznila.

Výbor tak doporučil omezení používání chinolonových a fluorochinolonových antibiotik podávaných ústy, injekčně a inhalačně. Jako důvod uvedl dlouhodobě přetrvávající nežádoucí účinky. Jako je například poškození svalů, šlach a kloubů [zánět nebo natržení šlachy, svalová bolest nebo slabost a bolest či otok kloubů] nebo nervového systému. To jest únava, deprese, zmatenost, sebevražedné myšlenky, poruchy spánku, problémy se zrakem a sluchem a změny chuťového a čichového vnímání.

Také mohou mít závažné ne­žádoucí účinky nebo toxický účinek v interakci s jinými léčivy. Týká se to například glukokortikoidů, warfarinu, nesteroid­ních antirevmatik, zolpidemu, tizanidinu či některých antiarytmik.

PRAC: Fluorochinolonová antibiotika by neměla být používána:

• K léčbě infekcí, které se mohou zlepšit i bez antibiotické léčby nebo nejsou závažné [např. infekce horních cest dýchacích]
• Pro prevenci cestovatelského průjmu nebo opakujících se infekcí dolního močového traktu [záněty močové trubice a močového měchýře]
• U pacientů s anamnézou závažných nežádoucího účinků po léčbě chinolonovými nebo fluorochinolonovými antibiotiky
• K léčbě mírných nebo středně závažných infekcí kromě situací, kdy ostatní běžně doporučovaná antibakteriální léčiva nemohou být použita

Zrušení lékových komisí

Další doporučení výboru pak znělo, aby fluorochinolonová léčiva byla používána s opatrností obzvláště u starších pacientů. Dále u pacientů s poruchou funkce ledvin, pacientů po orgánové transplantaci nebo u pacientů léčených systémově kortikosteroidy.

V této souvislosti pak jeho slova doplnila i Eva Jirsová zkušeností z prezentace výsledků šetření SÚKLu pro evropskou lékovou agenturu. Doslova uvedla, že kupříkladu skandinávští kolegové celkem nechápali, proč se problematikou spojenou s nadměrným užíváním fluorochinolonů a z toho vyplývajícími dopady jejich čeští a němečtí kolegové vůbec zabývají. Důvod je, že v těchto zemích panuje zodpovědný přístup k užívání antibiotik obecně.

Její slova pak doplnil i Michal Prokeš. Ten uvedl, že skandinávští lékaři na rozdíl třeba od těch českých dostávají pravidelnou zpětnou vazbu od zdravotních pojišťoven. Totiž přehled toho, jaké léky a v jakém množství se předepisují, včetně dalších podrobností.

„U nás jsme nic takového už 25 let neviděli,“ upřesnil. A dodal, že zatímco ve vyspělých zemích kupříkladu před 25 lety zakládali takzvané lékové komise, které tuto věci řešily, u nás byly tyto lékové komise ve stejné době rušeny.

Přístup pacientů

Podle odhadů se ročně spotřebuje více než 15 milionů balení antibiotik. Na vině ovšem není pouze přístup lékařů. Na vině je i nátlak pacientů. To potvrzuje například i průzkum České lékárnické komory [ČLnK], ze kterého vyplynulo, že se například až pětina rodičů domnívá, že antibiotika u dětí urychlují uzdravení z nachlazení. A téměř čtvrtina pacientů pokládá péči lékaře za nedostatečnou, pokud jim na nachlazení nepředepíše léky, ale doporučí jen režimová opatření.

Za pozitivní jev zástupci Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP uvádějí skutečnost, že fluorochinolony nejsou vůbec využívány u léčby dětí. Důvodem je skutečnost, že způsobují problémy ve vývoji chrupavky. Dětští praktičtí lékaři jsou navíc v této věci podle Vilmy Marešové dobře proškolení. Což podle ní znamená i to, že většina z nich ví, že než antibiotika, je tím prvním správným lékem u dětí v drtivé většině případů čaj s medem a citronem.