„Dostupnost stomatologické péče začíná být velkým problémem pro všechny klienty zdravotních pojišťoven,“ říká tiskový mluvčí RBP, zdravotní pojišťovny Ivo Čelechovský. Ale také dodává, pokud má klient problém, zdravotní pojišťovna RBP mu zubaře pomůže najít.

Zdravezpravy.cz: Co má dělat klient vaší pojišťovny, když jeho zubař skončí a on nemůže v místě svého bydliště sehnat zubaře. A to proto, že zubaři v jeho dosahu nepřibírají nové pojištěnce? Pomůžete mu a případně jak?

Zdravotní pojišťovna RBP v případě potřeby stomatologické péče na základě písemné žádosti klientovi vyhledává v dojezdové době [dle nařízení vlády] stomatologa, který ho převezme do péče. Pokud v takto specifikované lokalitě žádný stomatolog nové pojištěnce neregistruje, je klientovi nabídnut i zubní lékař mimo dojezdovou dobu, který naopak nové pojištěnce přijímá.

Nicméně obecně platí, že dostupnost stomatologické péče začíná být velkým problémem pro všechny klienty zdravotních pojišťoven, RBP nevyjímaje.

Zároveň je potřeba dodat, že zdravotní pojišťovna vytváří sít smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování pak ale stanovuje zákonné podmínky, kdy může poskytovatel zdravotních služeb odmítnout přijetí pacienta do péče. Anebo ukončit péči o pacienta, kterého již v péči má.

Zdravezpravy.cz: Jak je možné, že může být lékařem váš klient odmítnut, když si platí zdravotní pojištění. A tedy má nárok na dostupnost stomatologické péče ze zákona. Co si o tom myslíte, že lékaři odmítají vaše klienty ošetřit?

Lékař může odmítnout přijetí pacienta do péče pouze ze zákonem stanovených důvodů.

Dle § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [o zdravotních službách] poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče:

Pokud by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení. Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým.

  1. Pokud  by vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala v případě poskytování zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost výkon návštěvní služby
  2. Pokud pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[Toto právo se nevztahuje na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace, či ze států, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.]

Důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče ovšem posuzuje poskytovatel. Ten by rovněž měl vydat pacientovi písemnou zprávu, ve které je konkrétní důvod odmítnutí uveden. Nicméně, odmítnutím přijetí našeho pojištěnce do péče porušuje smlouvu uzavřenou mezi poskytovatelem zdravotních služeb a RBP.

Zdravezpravy.cz: Zástupci stomatologů, ale třeba i praktických lékařů hovoří o rozpadu stomatologické sítě i sítě praktických lékařů a zejména pak u pediatrů v regionech. Za vinu to dávají zdravotním pojišťovnám, které jsou takzvaně síťotvorné. Jaký na to máte názor?

Jak vysvětlujete svým klientům, že například ani v okresních městech nemohou najít zubaře, který by s vámi spolupracoval?

S tímto názorem a přenášením viny na zdravotní pojišťovny zásadně nesouhlasíme. Toho důkazem je skutečnost, že RBP v oblasti primární péče neeviduje žádnou žádost poskytovatele zdravotních služeb o uzavření smlouvy, které by nebylo vyhověno. Navíc se aktivně snažíme uzavřít smlouvy s lékaři ve snaze zajistit pojištěncům zdravotní péči v oblasti, kde vnímáme deficit těchto služeb.

A dále, co se praktických lékařů konkrétně týče, RBP vyvíjí další aktivity, jak zkvalitnit poskytované služby. V tomto kontextu se RBP jako první zaměstnanecká zdravotní pojišťovna individuálně rozhodla vyplácet praktickým lékařům od 1. května 2019 bonifikaci. A to za to, že pro klienty pojišťovny prodlouží provozní hodiny ve svých ordinacích. Od tohoto kroku očekáváme jednak zlepšení dostupnosti lékařské péče, ale i zkvalitnění poskytovaných služeb s ohledem na časové dispozice pojištěnců.

Základní ordinační doba je aktuálně 30 hodin týdně, rozložených do 5 pracovních dnů. Lékařům, kteří nabídnou pacientům rozšířené ordinační hodiny včetně objednávkového systému, navýšíme základní kapitační sazby o 5 – 20 % v závislosti na rozsahu provedených změn.

Zdravezpravy.cz: Běžnou současnou praxí je, že mnoho zubních ordinací, ale i ordinací praktiků, zaniká, protože lékař jde do penze. Kritici zdravotních pojišťoven tvrdí, že vás to nezajímá, i když to způsobuje problémy vašim klientům. Že raději podpoříte [dáte smlouvu] lékaři na novou ordinaci, protože to v sobě má vyšší ekonomický potenciál. Jaký je na to váš názor?

Jak jsem již uvedl v předchozí odpovědi. Smlouvy na primární péči jsou uzavírány, ať se jedná o již existující ordinace, které jsou přebírány novými lékaři. Anebo se jedné o nově vzniklé praxe. Navíc pokud dojde k převodu praxe z jednoho lékaře na druhého, smlouva se zdravotní pojišťovnou je uzavřena bez výběrového řízení. A to ve stejném rozsahu jako s původním poskytovatelem. To v praxi znamená, že uzavření smlouvy v takovémto případě je pro lékaře jednodušší. Než když žádá o smlouvu pro nově vzniklou ordinaci.

Zdravezpravy.cz: Jak hodnotíte nabídku vaší pojišťovny pro vaše klienty z hlediska úhrady nákladů na stomatologické výkony? Nabízíte v této souvislosti úhrady a doplatky, které jsou významně vyšší, než nabízejí ostatní zdravotní pojišťovny?

Vzhledem k tomu, že ne všechny stomatologické výkony jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, zdravotní pojišťovna RBP přispívá klientům v rámci preventivních a bonusových programů. A to na úhradu těchto výkonů ve všech věkových kategoriích. Několik příkladů:

1 – Děti a mládež do 18 let – léčba vadného růstu chrupu fixním nebo snímatelným aparátkem, příspěvek do výše 1 000 Kč.

2 – Pro zletilé pojištěnce bez omezení věku RBP nabízí příspěvek na úhradu diagnostického vyšetření nebo ošetření podporujícího zdraví nehrazeného ze zdravotního pojištění pro uživatele „my213“ [to je mobilní aplikace RBP] do výše 500 Kč, který lze využít na úhradu dentální hygieny.

3 – Pojištěncům nad 60 let věku RBP přispívá na úhradu doplatků na zubní náhrady i jejich opravy. Příspěvek může být použit i na nákup fixačních a čisticích prostředků pro celkové zubní náhrady zakoupené v lékárnách. Na tyto aktivity je možnost čerpat částku do výše 500 Kč.

4 – Dárcům krve a kostní dřeně je určen příspěvek na stomatologickou péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění. A to maximálně do výše 3 000 Kč v závislosti na počtu odběrů. Stejná výše příspěvku je možná i pro dárce kostní dřeně.

ZANECHAT ODPOVĚĎ

Please enter your comment!
Please enter your name here