Stovky léčiv nyní prochází hodnocením účinnosti a bezpečnosti na léčbu nemoci covid-19. Přestože dosud není žádný lék k léčbě covid-19 oficiálně schválen, mnohá z léčiv mají velice nadějné výsledky. Uvedl to Státní ústav pro kontrolu léčiv [SÚKL]. ZdraveZpravy.cz přinášejí přehled těch nejslibnějších z nich.
„Upozorňujeme, že ve všech níže uvedených případech se jedná pouze o experimentální léčbu. Žádné z léčiv není zatím oficiálně schváleno [registrováno, pozn. red.] k léčbě nemoci covid-19. Uvažované přípravky, pokud jsou registrovány, jsou obvykle určeny k léčbě jiných onemocnění, a proto jakékoliv použití v neindikovaných situacích musí být velmi pečlivě zvažováno,“ upozorňuje ve zprávě tisková mluvčí SÚKLu Barbora Peterová.
Upřesňuje, že při použití léčiv v neindikovaných situacích platí, že přínosy léčby by měly převládat nad jejími riziky. I proto nelze předpokládat, že by se dané přípravky distribuovaly ihned ve větším množství široké populaci k léčbě nemoci covid-19.
„Rovněž bychom rádi varovali před nákupem neschválených léčiv prostřednictvím internetu,” upozorňuje s tím, že varování před takovými nákupy zveřejnila i Evropská agentura pro léčivé přípravky [EMA].
Přehled hodnocených léčiv na léčbu covid-19
Podle informací SÚKLu jsou dnes v popředí zájmu především čtyři možnosti léčby. Ty rovněž zaštiťuje Světová zdravotnická organizace [WHO] jako globální klinické hodnocení sjednocené pod zkratku SOLIDARITY.
Jedná se o remdesivir, chlorochin nebo hydroxychlorochin, lopinavir/ritonavir a lopinavir/ritonavir v kombinaci s interferonem beta.
V čínském doporučení na léčbu nemoci covid-19 jsou uvedeny interferon alfa [IFN-α; k inhalačnímu podání], lopinavir/ritonavir, ribavirin, chlorochin a umifenovir.
Komerční názvy léčivých přípravků SÚKL ve své zprávě záměrně neuvádí. V níže uvedeném výčtu nejsou uvedeny veškeré léčivé přípravky, u kterých probíhá klinické hodnocení k léčbě nemoci covid-19. Aktuálně se totiž v celkovém přehledu nachází přibližně 545 léčiv. SÚKL ve svém seznamu uvedl pouze ta léčiva, která se jeví jako nejperspektivnější.
Antimalarika na léčbu covid-19
Chlorochin [CQ] a hydroxychlorochin [HCQ] jsou dvě různé léčivé látky, které bývají často nesprávně zaměňovány. Ačkoliv se jedná o příbuzné látky [HCQ je méně toxickým derivátem CQ], nejsou identické a mohou se lišit jak účinností, tak zejména spektrem nežádoucích účinků. Obě byly původně určeny k léčbě malárie, nicméně používají se také v oblasti revmatologie k léčbě revmatoidní artritidy nebo k léčbě systémového lupusu. CQ i HCQ mohou při léčbě nemoci Covid-19 interagovat s jinou experimentální léčbou lopinavirem/ritonavirem, což může vést k prodloužení QT intervalu [tj. může vést k fatálním srdečním arytmiím].
Chlorochin [CQ]
První výsledky získané v Číně ukázaly schopnost CQ snížit závažnost pneumonie [zápalu plic], zkrátit trvání příznaků nemoci Covid-19 a dobu přítomnosti viru v organismu s přijatelnou bezpečností. Na základě této studie je CQ uveden v čínském doporučení k léčbě nemoci Covid-19. Obě látky, CQ i HCQ, si jsou mechanismem účinku proti virům podobné. CQ však oproti HCQ není v některých zemích dostupný. To se týká také České republiky, kde CQ není součástí žádného registrovaného léčivého přípravku. CQ má horší bezpečnostní profil než HCQ a jeho použití je spojeno s více nežádoucími účinky, než je tomu u HCQ. Proto je preferováno použití HCQ namísto CQ.
Hydroxychlorochin [HCQ]
Z důvodu vyšší protivirové aktivity, nižší toxicity a lepší dostupnosti je použití HCQ preferováno před použitím CQ. Je však třeba upozornit, že i přes lepší bezpečnostní profil hrozí riziko z předávkování a vzniku lékových interakcí.
Z výsledků nedávné studie u 36 hospitalizovaných pacientů, z nichž 26 byl podán HCQ [u 6 pacientů souběžně s azithromycinem], vyplynulo, že i přes malý počet pacientů ve studii byla léčba HCQ spojena s významným snížením/vymizením virové nálože u pacientů s nemocí covid-19 a účinek HCQ byl posílen azithromycinem. Vzhledem k malému množství pacientů zařazených do studie je však nezbytné provést další klinické studie, aby mohl být účinek HCQ definitivně potvrzen. Tato studie je rovněž kritizována pro zásadní metodologické nedostatky. V jiné studii na 30 pacientech naopak nebyl prokázán vliv HCQ na snížení/vymizení virové nálože.
Azithromycin
Azithromycin je antibiotikum užívané k léčbě infekčních onemocnění způsobených bakteriemi. Některé studie ukazují jeho možný antivirový účinek v dýchacích cestách. Tento antivirový účinek konkrétně proti SARS-CoV-2 prozatím nebyl prokázán. Skutečný klinický efekt azithromycinu jako přídatné léčby k HCQ musí také potvrdit další klinické studie. Není prokázáno, že by samotný azithromycin měl klinický efekt na nemoc covid-19.
HCQ a Azithromycin
Jak HCQ, tak azithromycin prodlužují QT interval. Jejich společné použití je tedy opět velmi rizikové z hlediska možného vzniku fatálních srdečních arytmií. Taková léčba musí probíhat za současného sledování EKG pacientů. Podávání samotného HCQ je kromě rizika srdečních komplikací spojeno i s rizikem hypoglykemie [poklesem hladiny cukru – glukózy – v krvi]. Byly také hlášeny případy hypoglykémie včetně ztráty vědomí, která může být u pacientů, kteří berou léky na cukrovku [antidiabetika] nebo i pro ty bez antidiabetik život ohrožující. Dlouhodobé podávání a překročení doporučené denní dávky rovněž zvyšuje riziko retinopatie [poškození sítnice a tím i poškození zraku].
Podávání HCQ, ať už v kombinaci s azithromycinem nebo bez něj, není tedy určeno k samoléčbě a už vůbec ne k preventivnímu [profylaktickému] podávání.
Antivirotika na léčbu covid-19
Jako nadějná léčba nemoci covid-19 jsou zmiňována zejména antivirotika. V řadě případů je jejich možný účinek odvozován pouze z molekulárního modelování a nebyl ověřen v klinické praxi. Tato antivirotika [indinavir, saquinavir, nelfinavir, tipranavir, amprenavir, fosamprenavir, galidesivir] proto nejsou do přehledu zahrnuta.
Remdesivir
Jde o antivirotikum, které bylo původně vyvinuto k léčbě onemocnění způsobených viry Ebola a Marburg. V USA a v některých zemích EU nyní probíhá klinické hodnocení na ověření účinnosti remdesiviru k léčbě nemoci covid-19. Vybraným pacientům, kteří mají potvrzenou infekci novým typem koronaviru, jsou hospitalizováni a jejich zdravotní stav vyžaduje umělou plicní ventilaci, je tato léčba zpřístupněna i v ČR, a to na základě výjimky Ministerstva zdravotnictví ČR, k níž dal SÚKL souhlasné stanovisko.
Lopinavir/ritonavir
Jde o kombinaci 2 léčivých látek s protivirovým působením, která je v EU centralizovaně registrována v kombinaci s dalšími antiretrovirovými přípravky k léčbě infekcí vyvolaných virem lidské imunodeficience [HIV-1].
O této léčbě je uvažováno vzhledem k tomu, že bezpečnost těchto látek je doložena z používání u pacientů s HIV a předpoklad účinnosti vychází z in vitro [tj. laboratorních] studií a molekulárního modelování. Nicméně v nedávné studii u 199 pacientů hospitalizovaných s nemocí covid-19, kdy byla kombinace lopinavir/ritonavir podána 99 z nich, se ukazuje, že nebyl pozorován dostatečný benefit ve srovnání s těmi pacienty, kteří nebyli touto kombinací léčeni. Další studie by měly potvrdit, nebo vyvrátit, zda bude tato kombinace v léčbě nemoci covid-19 účinná.
Ribavirin
Jedná se o antivirotikum, které je v ČR registrováno a indikováno v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C. K léčbě nemoci covid-19 se nezkouší samostatně, ale vždy v kombinaci s jinými léčivy, například se sofosbuvirem nebo interferonem nebo s kombinací lopinavir/ritonavir. Například dle korejských pokynů k léčbě nemoci covid-19 se nedoporučuje použití ribavirinu a interferonu jako léku první volby kvůli riziku nežádoucích vedlejších účinků.
Použití těchto léků však může být zváženo, pokud je léčba lopinavirem, ritonavirem, CQ nebo HCQ neúčinná. Účinnost ribavirinu k léčbě nemoci covid-19 musí být potvrzena v dalších klinických studiích.
Favipiravir
Léčivý přípravek s látkou favipiravir je registrován v Japonsku k léčbě chřipky. V ČR ani EU registrován není. V licenci je rovněž vyráběn jako generikum v Číně pro potřeby tamních klinických hodnocení. Jedno z nich již bylo ukončeno. V tomto klinickém hodnocení byl podán favipiravir 120 pacientům s nemocí covid-19 a přispěl k jejich rychlejšímu uzdravení.
Nejedná se však o definitivní potvrzení účinnosti tohoto přípravku. Favipiravir dle studie účinkuje spíše v počáteční fázi onemocnění. V uvedené studii byla léčba favipiravirem srovnávána s umifenovirem. Ministerstvo zdravotnictví ČR společně se SÚKL jsou nyní ve fázi vyjednávání s Japonskem k zajištění dodávek tohoto léčiva.
Umifenovir
Jedná se o antivirotikum používané k léčbě chřipky v Rusku a v Číně. Ve výše uvedené studii dopadl ve srovnání s favipiravirem hůře. V jiné studii, na malém počtu 16 pacientů, se naopak ukázalo, že umifenovir doplněný kombinací lopinavir/ritonavir vykazoval lepší efekt než samotná kombinace lopinavir/ritonavir. Umifenovir by zřejmě mohl lépe účinkovat v kombinaci s jinými antivirotiky. K definitivnímu potvrzení tohoto předpokladu je však třeba vyčkat výsledků dalších klinických studií.
Atazanavir
Jedná se o antivirotikum, které je v EU centralizovaně registrované v indikaci léčby dospělých infikovaných HIV-1, a to v kombinaci s jinými antiretrovirovými léky. Jako možný kandidát k léčbě covid-19 byl vybrán na základě molekulárního modelování. Ve Švýcarsku je uváděn jako lék druhé volby pro léčbu těžké formy nemoci covid-19, a to v kombinaci s ritonavirem.
Darunavir
Je registrován v EU centralizovanou procedurou a určen v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí způsobenou virem lidské imunodeficience [HIV-1]. Neoficiální a nepodložené zprávy uvádějí možný účinek kombinace antivirotik s darunavirem, případně kombinace darunaviru a cobicistatu k léčbě nemoci covid-19. Sám držitel rozhodnutí o registraci tohoto přípravku ale uvedl, že nemá žádné důkazy, že by darunavir vykazoval jakýkoli účinek proti viru SARS-CoV-2.
Cobicistat
Jedná se o antivirotikum, které je v kombinaci s darunavirem registrováno v EU centralizovanou procedurou a je určeno v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí způsobenou virem lidské imunodeficience [HIV-1]. Jako monokomponentní léčivý přípravek je také centralizovaně registrován a indikován k optimalizaci farmakokinetiky atazanaviru nebo darunaviru v rámci kombinované antiretrovirové terapie u dospělých infikovaných virem lidské imunodeficience typu 1 [HIV-1]. Podobně jako u darunaviru nebyl prokázán jeho účinek na léčbu nemoci covid-19.
Baloxavir
Jedná se o antivirotikum, které je registrováno v USA k léčbě chřipky. Žádost o centralizovanou registraci, rovněž v indikaci chřipky, byla v prosinci 2019 předložena EMA. V současné době s tímto antivirotikem probíhá klinické hodnocení v kombinaci s favipiravirem a lopinavirem/ritonavirem. Jedná se o potenciálního kandidáta, nicméně jeho účinnost k léčbě nemoci covid-19 nebyla zatím ověřena.
Kortikosteroidy
WHO v současné době nedoporučuje rutinní používání kortikosteroidů u pacientů infikovaných virem SARS-CoV-2. Dostupné údaje naznačují, že kortikosteroidy nevykazují přínos pro přežití pacientů s nemocí covid-19. Naopak mohou být pro takové pacienty rizikové. CPAM [China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care] uvádí, že použití kortikosteroidů k léčbě nemoci covid-19 je kontroverzní. Proto by se měly používat s opatrností.
Biologická, biotechnologická léčiva
Tocilizumab
Léčivý přípravek s léčivou látkou tocilizumab je registrován v EU centralizovanou procedurou jako biologická léčba revmatoidní artritidy. V posledních letech nalezl tento lék také využití u pacientů se život ohrožujícím syndromem z uvolnění cytokinů [CRS].
Existují případové studie z celého světa popisující použití tocilizumabu u pacientů s nemocí covid-19. Předběžné údaje z nerecenzovaného čínského klinického hodnocení zahrnujícího 20 pacientů se závažnou nebo kritickou infekcí SARS-CoV-2 uvádí rychlé snížení horečky. Dále i sníženou potřebu kyslíkové terapie během několika dnů po podání tocilizumabu spolu s terapií zahrnující lopinavir, methylprednisolon a jinou úlevovou medikaci.
Další data podporující tyto nálezy jsou ale velmi omezená. V Číně je tocilizumab používán k léčbě pacientů s nemocí covid-19 pří těžkém poškození plic a při vysokých hladinách IL-6 [interleukinu 6]. Předpokládaným mechanismem účinku je možné zmírnění zánětlivé reakce v plicích související s uvolněním IL-6.
Intereferony
Je známo, že interferony [a, b] mohou stimulovat protivirovou odpověď vrozeného imunitního systému. Interferon alfa [IFN-α] v inhalační formě je zmíněn v čínském doporučení k léčbě nemoci covid-19. Kombinace interferonu beta [IFN-β] společně s lopinavirem/ritonavirem je zvažována jako možná varianta léčby nemoci covid-19 na základě použití u infekce MERS způsobené podobným koronavirem [MERS-CoV], nicméně výsledky nejsou konzistentní. Účinnost na replikaci viru MERS-CoV na myším modelu byla vyšší u remdesiviru než u kombinace lopinavir/ritonavir s IFN-β. Interferony dále ukazují jistou schopnost potlačovat replikaci viru SARS in vitro, jejich skutečný klinický přínos by ale měl být ještě ověřen klinickými studiemi.
Konvalescentní plazma
Jedná se o plazmu pacientů, kteří prodělali onemocnění covid-19 a jejichž plazma obsahuje dostatečné množství protilátek proti SARS-CoV-2. Podobný přístup se zkoušel i při použití konvalescentní plazmy u onemocnění způsobeného virem Ebola. V Číně byla podána konvalescentní plazma 245 pacientům s onemocněním covid-19 a u 91 z nich došlo ke zlepšení stavu.
„Možné zajištění této léčby pro potřeby pacientů v ČR je nyní diskutováno na úrovni odborných společností, Ministerstva zdravotnictví ČR a SÚKL. Jeho dostupnost však bude limitována množstvím potenciálních dárců plazmy,“ upřesnila Barbora Peterová.
Vakcíny proti SARS-CoV-2
V současné době se v klinickém hodnocení nacházejí 2 vakcíny [u jedné probíhá klinické hodnocení fáze 1 v Číně, u druhé hodnocení téže fáze v USA] a 48 kandidátských vakcín je v preklinickém testování.
Léčba kmenovými buňkami
V současné době není k dispozici dostatek dat, která by prokazovala bezpečnost a účinnost léčby onemocnění covid-19 založené na kmenových buňkách. Studie s tímto druhem léčby teprve probíhají, zejména v Číně. Prohlášení k tomuto tématu vydala i Mezinárodní společnost pro výzkum kmenových buněk [International Society for Stem Cell Research, ISSCR]. Informuje v něm, že v současnosti není žádný schválený postup založený na kmenových buňkách k léčbě a prevenci nemoci covid-19.
–RED–
