Ministerstvo zdravotnictví ČR [MZ ČR] se po řešení krize covid-19 znovu vrátilo k novele zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ta je nyní na Legislativní radě vlády. Sama vláda se k jejímu projednání dostane nejspíš až v září. Nabýt účinnosti by novela mohla dle odhadu ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha [za ANO] 1.1. 2022. To je o rok déle, než se původně předpokládalo.
Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zavádí jednotný systém úhrad inovativních léků a léků na vzácná onemocnění. Dále zpřesňuje pravidla nároku pojištěnce na úhradu zdravotní péče. Dotýká se ale i dohodovacích řízení, limitů úhrad zdravotních prostředků a rozšiřuje kompetence praktických lékařů i všeobecných sester.
„Je to největší novela zákona o veřejném zdravotním pojištění za posledních 13 let. Jde skutečně o hutnou úpravu, změny se dotýkají pěti základních oblastí,“ říká k novele zákona č. 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Podle něj by výdaje pojišťoven měla novela navýšit o sto milionů korun. Co všechno by měla změnit novela zákona o veřejném zdravotním pojištění pro ZdraveZpravy.cz shrnul náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel.
Novela zákona o zdravotním pojištění a orphan drugs
Nejzásadnější úpravou jsou dle vyjádření ministra změny, které se týkají vysoce inovativních léčiv [moderní léky] a léčiv na vzácná onemocnění takzvaných orphan drugs. U léků na vzácná onemocnění novela zavádí zcela nový systém schvalování jejich úhrad. Při rozhodování o vstupu léku na vzácná onemocnění do systému bude situaci posuzovat kolektivní poradní orgán.
„Komise musí být nezávislá a skládat se bude ze čtyř hlavních stakeholderů – zástupců MZ ČR, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a pacientských organizací,“ vysvětluje náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel.
Upřesňuje, že jde o zcela nové pojetí při posuzování úhrad léčiv. Komise totiž bude nově při vstupu léků do úhrad posuzovat i takzvaná měkká kritéria, která vyžadují subjektivní názor.
„Proto musí rozhodnout kolektivní orgán, do kterého se nově zapojí i pacienti,“ říká.
Při vstupu inovativních léků a léků na vzácné nemoci do úhrad z veřejného pojištění bude komise zohledňovat i prodloužení doby přežití či vliv léku na kvalitu života pacienta.
Vstup léků do systému úhrad posoudí nová komise
Stávající podoba zákona posuzuje nové moderní léky i léky na vzácná onemocnění při vstupu do úhrad pouze dle jejich nákladové efektivity, kterou ale kvůli jejich vysoké ceně a nízkému počtu nemocných většinou nesplnily. Státní ústav pro kontrolu léčiv [SÚKL] jejich úhradu od zdravotních pojišťoven proto často neschválil.
„Léky na vzácná onemocnění nikdy nebudou v rámci standardního procesu posouzeny jako nákladově efektivní. Doposud tak byla jediná cesta paragraf 16,“ říká předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění a členka Pacientské rady při MZ ČR Anna Arellanesová.
Filip Vrubel zároveň upozorňuje, že pacienti by měli být v komisi zastoupeni v obecné rovině, nikoliv kvůli konkrétnímu onemocnění. To z důvodu zachování nezávislosti. Komise po zhodnocení všech kritérií vydá doporučení, které je závazným stanoviskem.
SÚKL poté potvrdí nebo nepotvrdí vstup léku do úhrady z veřejného zdravotního pojištění. V případě, že by SÚKL vydal negativní stanovisko, tak na řadu přichází poslední možnost, jak požádat o úhradu. A tou je známý paragraf 16.
„Ten se má stát skutečně výjimečným nástrojem pro případy, že úhrada neprojde systémově,“ upozorňuje Filip Vrubel.
Snaha vrátit paragrafu 16 původní smysl
Podle něj došlo v posledních letech k nárůstu nákladů a počtu žádostí o úhradu právě na paragraf 16. Což je způsobeno především vstupem nejmodernějších léků na trh, které nesplní kritéria pro standardní úhradu.
„To nevyhovuje ani zdravotním pojišťovnám, které jsou tak zatíženy stovkami správních řízení. Nevyhovuje to ale především pacientům, kteří jsou odkázáni k tomu, že i o život zachraňující lék musí požádat pojišťovnu individuálně a čekat na verdikt,“ uvedl.
Proto novela zavádí ve svém znění nové mechanismy cest úhrad, které umožňují více léčiv přezkoumat standardně a získat tak jejich úhradu ze zdravotního pojištění.
„Velmi vítáme, že se nově bude hodnotit širší celospolečenský dopad vstupu léčiva do úhrad. Není správné, aby se u vzácných onemocnění z důvodu nákladové neefektivity nedostávaly k pacientům léky, které jim mohou zachránit život,“ komentuje novou legislativu Anna Arellanesová.
Čtyři cesty vstupu inovací do systému zdravotnictví
- Prokázání nákladové efektivity léčiva. Jde o dosavadní standardní nástroj pro vstup do trvalé úhrady.
- Léčivé přípravky, které nesplňují první cestu. Musí jít o léky, které mohou v blízké budoucnosti nákladovou efektivitu splňovat. Tato možnost je upravena i ve stávající podobě zákona v podobě režimu dočasné úhrady na tři roky. Novela však tuto dobu prodlužuje na dobu až pěti let. Pokud by lék do té doby trvalou úhradu nezískal, budou jej pacienti dostávat i nadále, hradit jim ho však nebude jejich zdravotní pojišťovna, ale výrobce léčiva. V praxi jde často o vysoce inovativní léčivé přípravky [VILP].
- Léky na vzácná onemocnění neboli orphan drugs posoudí nezávislá komise. V případě orphan drugs jde o drahé léky určené pro úzkou skupinu pacientů, které jak již bylo uvedeno, nesplňují první způsob úhrady prokázáním jejich nákladové efektivity. Úhrady těchto léků budou posuzovány subjektivně nezávislým orgánem, který zváží místo tvrdých jeho měkká kritéria.
- Paragraf 16. Novela i nadále umožňuje požádat o úhradu prostřednictvím paragrafu 16. Půjde ale o skutečně mimořádný nástroj žádosti o úhradu léku ke zdravotní pojišťovně.
Rozhodování o nároku pojištěnce se sjednotí
Další novinkou v zákoně je sjednocení pravidel při rozhodování o nároku pojištěnce na hrazenou zdravotní službu. V praxi jde především o schvalování zdravotnických prostředků, lázeňské rehabilitační péče, ale i některé léky.
„Pravidla musí být sjednocena, aby byl systém transparentní, spravedlivý a také přehledný. Nutné je také zrychlit systém úhrady a snížit administrativu,“ říká Adam Vojtěch.
Neúspěšní pacienti se dnes často obracejí na soudy, ty však dle odborníků nerozhodují jednotně. Nově bude proto proces běžným správním řízením, každá pojišťovna zřídí odvolací orgán. To znamená revizní komisi složenou z odborníků jak na zdravotnictví, tak i právní problematiku, avšak bez návaznosti na zdravotní pojišťovnu.
„Pojištěnec bude více chráněn a bude mít možnost se proti postupu zdravotní pojišťovny bránit,“ vysvětluje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.
Navýšení úhrady na zdravotnické prostředky
Třetí dotčenou částí zákona je změna úhrad zdravotnických prostředků. Nově hrazenými prostředky budou například sluchadla pro vzdušné vedení pro binaurální korekci. Dále pak prostředky pro lokální kyslíkovou terapii, ochranné přilby a přístrojové vybavení pro invazivní domácí umělou plicní ventilaci. Úhradový limit a počty kusů se zvýší například u chodítek do limitu bez schvalování zdravotní pojišťovnou. Dále pak u řečových procesorů a slepeckých holí. Plně hrazeny se stanou dětské ortézy z prefabrikátu.
Širší kompetence praktikům i všeobecným sestrám
Novelou se rozšíří i možnosti preskripce praktických lékařů pro pacienty s diabetem, nově budou moci předepisovat antidekubitní matrace, podložky, fixační ortézy. Všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí či zvláštní odbornou způsobilostí budou moci pacientům předepsat inkontinenční a stomické pomůcky.
Novela rozšíří také úhrady zubních náhrad a péči o pacienty s vážnými ortodontickými vadami [rozštěpy, vrozené a systémové vady].
Novinky v novele se dotknou i každoročního dohodovacího řízení mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami. Nově by měly být zveřejňovány seznamy účastníků těchto řízení, plné moci a protokoly o jejich výsledcích, což by dle ministra mělo dohodovací řízení zpřehlednit.
Veronika Táchová
